Mulher, 22 anos de idade, foi ao ambulatório de ginecologia com queixa de irregularidade do ciclo menstrual, usava anticoncepcional oral combinado para menstruar, porém parou há 6 meses, pois deseja engravidar. Desde então a menstruação não ocorreu. Ao exame físico IMC: 35 kg/m², hirsutismo e acne. A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecóicos pequenos. Para conduzir esse caso, o ginecologista pode recomendar:
A metformina melhora a resistência à insulina, mas a droga de primeira escolha para indução ovariana na SOP é o letrozol, e não a metformina.
A perda ponderal de 5 a 10% reduz a hiperinsulinemia e o hiperandrogenismo, restaurando a ciclicidade ovulatória e a regularidade menstrual na maioria das mulheres com obesidade.
O citrato de clomifeno é um indutor de ovulação voltado para fertilidade, não um medicamento indicado primariamente para "regularizar" menstruação.
O inositol é considerado terapia complementar/nutracêutica com evidência limitada, não figurando como primeira opção para regulação menstrual nas diretrizes.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"Ao exame físico IMC: 35 kg/m², hirsutismo e acne" somado ao desejo reprodutivo define o primeiro passo do manejo. Em pacientes com sobrepeso ou obesidade e síndrome dos ovários policísticos (SOP), a modificação do estilo de vida visando à perda de 5 a 10% do peso corporal restaura a função ovulatória espontânea em até metade dos casos e precede ou acompanha qualquer terapia farmacológica.
Raciocínio clínico
A paciente preenche os três critérios do Consenso de Rotterdam (oligo/amenorreia, hiperandrogenismo clínico e ovários com morfologia policística ao ultrassom), bastando dois para fechar o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos.
Como ela deseja engravidar, o contraceptivo hormonal combinado não pode ser reintroduzido. No entanto, antes de instituir drogas para indução de ovulação, a abordagem inicial mandatória para mulheres com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) é a intervenção não farmacológica.
O citrato de clomifeno e o letrozol são indutores de ovulação para reprodução, e não fármacos prescritos para "regularizar menstruação" isoladamente. Já a metformina atua como sensibilizador de insulina em casos selecionados, não sendo a droga de escolha isolada para induzir ovulação.
Por que acontece
O excesso de tecido adiposo intensifica a resistência insulínica e gera hiperinsulinemia compensatória. A insulina em excesso estimula a produção ovariana de androgênios pelas células da teca e reduz a síntese hepática de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), elevando a fração livre de testosterona.
A perda de 5 a 10% do peso reduz a resistência à insulina, eleva a SHBG e quebra a retroalimentação hormonal anovulatória, permitindo o restabelecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
Conduta
Modificação do estilo de vida (dieta hipocalórica associada a pelo menos 150 minutos semanais de atividade física moderada a vigorosa), com meta de redução ponderal de 5 a 10%, conforme a Diretriz Internacional de SOP (2023).
Se após a otimização do peso e melhora metabólica persistir anovulação crônica com infertilidade, a droga de primeira linha para indução da ovulação é o letrozol (inibidor da aromatase) na dose de 2,5 mg/dia por 5 dias no início do ciclo, e não o clomifeno ou a metformina.
Não se deve prescrever indutores de ovulação sem antes avaliar a permeabilidade tubária e o espermograma do parceiro, evitando tratamentos fúteis se houver fator masculino ou tubário associado.
Como isso cai nas provas
Hiperplasia adrenal congênita de início tardio (forma não clássica) cursa com hirsutismo e oligoamenorreia idênticos à SOP; a dosagem da 17-hidroxiprogesterona sérica matinal (elevada > 200 ng/dL no defeito da 21-hidroxilase) afasta a hiperplasia.
Síndrome de Cushing cursa com obesidade central, irregularidade menstrual e acne; a presença de estrias violáceas largas (> 1 cm), miopatia proximal e cortisol livre urinário ou teste de supressão com dexametasona alterado separam os quadros.
Para memorizar
- –SOP + obesidade: a intervenção inicial absoluta é perder 5 a 10% do peso corporal
- –Perda ponderal restaura ovulação espontânea, melhora hirsutismo e reduz risco metabólico
- –Primeira linha farmacológica para indução ovariana na SOP: letrozol (Diretriz Internacional 2023)
- –Metformina melhora o perfil glicêmico e metabólico, mas não é o indutor ovulatório de escolha
- –ACO regula ciclo e trata hiperandrogenismo, mas é contraindicado para quem busca gestação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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