O que decide a resposta

"tipo histológico invasivo que mais frequentemente apresenta fila indiana na histologia". A disposição de células tumorais dispersas e alinhadas em fila indiana (indian filing) entre feixes de colágeno é o padrão patognomônico do carcinoma lobular invasivo.

Raciocínio clínico

O carcinoma lobular invasivo (CLI) é o segundo tipo histológico invasivo mais frequente da mama, responsável por cerca de 10% a 15% dos casos, situando-se atrás apenas do carcinoma ductal invasivo (atualmente denominado carcinoma invasivo de tipo não especial – SOE/NST).

Diferente do carcinoma ductal, que cresce formando túbulos, ninhos sólidos ou massas coesas que provocam intensa reação desmoplásica (facilitando a palpação e a detecção de nódulos espiculados à mamografia), o carcinoma lobular infiltra o estroma de maneira difusa e insidiosa. Suas células isoladas avançam ordenadamente uma atrás da outra, contornando ductos e lóbulos pré-existentes sem distorcer abruptamente a arquitetura do parênquima em fases iniciais.

Essa característica faz com que o tumor lobular se manifeste clinicamente com frequência como espessamento mal delimitado em vez de nódulo endurecido palpável, além de ter maior taxa de multicentricidade, multifocalidade e bilateralidade.

Por que acontece

A perda da expressão da E-caderina (proteína de adesão celular dependente de cálcio, codificada pelo gene CDH1) impede a ligação intercelular epitelial. Sem conseguir formar ninhos ou glândulas coesas, as células neoplásicas infiltram o estroma fibroso de forma desregrada e isolada, migrando sequencialmente ao longo das fibras de colágeno no arranjo característico em fileira única.

Conduta

O estadiamento locorregional do carcinoma lobular invasivo frequentemente requer complementação com ressonância magnética mamária, conforme recomendações da NCCN 2024 e Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), devido à alta propensão à subestimação do tamanho tumoral pela mamografia convencional e pelo ultrassom, além do risco de lesões sincrônicas contralaterais.

O tratamento cirúrgico segue os princípios oncológicos de ressecção com margens livres (cirurgia conservadora associada a radioterapia ou mastectomia, com biópsia do linfonodo sentinela para axila clinicamente negativa).

Por ser predominantemente positivo para receptores hormonais (RE+ e RP+) e HER2-negativo, o carcinoma lobular apresenta excelente resposta à hormonioterapia adjuvante (inibidores da aromatase em pós-menopausadas ou tamoxifeno), devendo-se evitar o uso empírico de quimioterapia neoadjuvante com objetivo exclusivo de redução tumoral para permitir cirurgia conservadora, haja vista as menores taxas de resposta patológica completa observadas nesse subtipo em comparação ao carcinoma ductal.

Como isso cai nas provas

• –Carcinoma Ductal Invasivo (SOE): é o mais prevalente de todos, forma massas tumorais coesas e expressa E-caderina à imunohistoquímica, enquanto o lobular é desprovido de E-caderina e infiltra em fila indiana.
• –Carcinoma Medular: caracteriza-se por bordas expansivas bem delimitadas, células anaplásicas em sincício e intenso infiltrado linfoplasmocitário de permeio (geralmente triplo-negativo), em contraste com o padrão insidioso e hormonossensível do lobular.
• –Carcinoma Mucinoso (Coloide): apresenta grandes lagos extracelulares de mucina circundando grupos de células neoplásicas, com comportamento biológico geralmente indolente em idosas.