O que decide a resposta

A patogênese da vaginose bacteriana depende da perda do microambiente ácido protetor: "a alcalinização repetida da vagina é um fator desencadeante do distúrbio da flora vaginal normal". Episódios frequentes de elevação do pH vaginal — como duchas vaginais e contato desprotegido com sêmen (pH entre 7,2 e 8,0) — reduzem os Lactobacillus produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio, permitindo a proliferação anaeróbia.

Raciocínio clínico

O diagnóstico clínico de vaginose bacteriana baseia-se nos critérios de Amsel (necessários pelo menos 3 de 4):

• –Corrimento vaginal homogêneo, acinzentado e fluido;
• –pH vaginal > 4,5 (elimina a alternativa C, que afirma ser < 4,5);
• –Teste das aminas positivo (Whiff test): liberação de odor fétido semelhante a peixe podre após adição de KOH a 10% decorrente da volatilização de putrescina e cadaverina, e não alteração de cor leitosa (elimina a alternativa D);
• –Presença de clue cells (células-guia ou células-alvo) em bacterioscopia a fresco (> 20% das células epiteliais).

Na gestação, a proliferação anaeróbia associada à quebra da barreira cervical ascende ao trato genital superior e desencadeia coriomnionite subclínica, aumentando expressivamente as taxas de trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO). Portanto, o tratamento em gestantes sintomáticas é imperativo (elimina a alternativa B).

Por que acontece

Os bacilos de Döderlein (Lactobacillus) mantêm o pH vaginal ácido (≤ 4,5) pela produção de ácido lático. Fatores alcalinizantes exógenos consomem essa capacidade tampão; na ausência da acidez protetora, bactérias anaeróbicas e facultativas (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus) multiplicam-se e produzem enzimas (como sialidases) que degradam o muco cervical protetor e aminas que volatilizam em meio alcalino.

Conduta

O tratamento de primeira linha para mulheres sintomáticas (gestantes ou não) baseia-se no Metronidazol oral 500 mg, de 12 em 12 horas, por 7 dias, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO. Como alternativa para não gestantes, pode-se utilizar o Metronidazol gel a 0,75% por via intravaginal durante 5 noites, ou Clindamicina creme 2% por 7 noites.

O rastreio e tratamento de parceiros sexuais masculinos assintomáticos não reduzem as taxas de recorrência e não são indicados rotineiramente. Não se recomenda o uso de duchas vaginais nem consumo de álcool durante o tratamento com metronidazol (risco de reação tipo dissulfiram).

Como isso cai nas provas

• –Candidíase vulvovaginal: confunde-se com vaginose bacteriana pela queixa de corrimento, mas cursa com prurido intenso, eritema vulvar, corrimento grumoso tipo nata de leite e pH < 4,5, mantendo o teste das aminas negativo.
• –Tricomoníase: também eleva o pH vaginal (> 4,5) e pode apresentar teste das aminas positivo, mas caracteriza-se por corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, vaginite intensa com colo em morango (colpite focal) e visualização de protozoários móveis flagelados à microscopia direta.