O que decide a resposta

"O sinal da crista e do pano são frequentemente encontrados no NIC 3." A Nomenclatura Colposcópica da IFCPC (Rio 2011) categorizou o sinal da crista (ridge sign) e o sinal do pano ou descamação (rag sign / peeling) como achados anormais maiores (grau 2), fortemente associados a lesões intraepiteliais de alto grau, em especial a neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3).

Raciocínio clínico

A colposcopia avalia sistematicamente o colo uterino antes e após a aplicação de ácido acético a 3-5% e teste de Schiller (solução de Lugol).

A diferenciação entre achados normais, lesões de baixo grau (grau 1) e lesões de alto grau (grau 2) baseia-se na densidade do acetobranquieamento, na velocidade de aparecimento/desaparecimento da cor, nas margens e nos padrões vasculares.

Leucoplasia e epitélio acetobranco não são sinônimos. Leucoplasia (ceratose) é uma placa branca visível a olho nu, antes de qualquer reagente químico. O epitélio acetobranco só se torna visível após a aplicação do ácido acético.

Pontilhado e mosaico são achados colposcópicos anormais distintos. O pontilhado corresponde a alças capilares vistas de topo; o mosaico representa vasos que circundam blocos de epitélio neoplásico em formato poligonal. Ambos são anormais, e não achados fisiológicos.

Vasos atípicos (saca-rolhas, grampos bizarros, ramificações anárquicas) não têm relação com metaplasia escamosa benigna; são sinais de suspeita de carcinoma invasor.

Por que acontece

O ácido acético desidrata as células e coagula proteínas nucleares. Como as lesões de alto grau (NIC 3) possuem alta densidade celular e núcleos aumentados (relação núcleo-citoplasma elevada), a passagem da luz é bloqueada, tornando a área intensamente branca e espessa.

O acúmulo de epitélio displásico proliferando rápido na junção escamocolunar gera elevação com bordas opacas e salientes (sinal da crista) e fragilidade de adesão celular na superfície, soltando pequenos retalhos epiteliais esbranquiçados que se assemelham a farrapos de tecido (sinal do pano).

Conduta

Diante de achados colposcópicos maiores (grau 2) como sinal da crista, sinal do pano ou mosaico/pontilhado grosseiros, a conduta é a biópsia dirigida por colposcopia da área mais suspeita, segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA/Ministério da Saúde).

Se a lesão for totalmente visível no ectocolo e a colposcopia for inteiramente satisfatória, em serviços estruturados pode-se discutir a estratégia de "ver e tratar" (excisão da zona de transformação por cirurgia de alta frequência - CAF), dispensando biópsia prévia apenas se não houver suspeita de invasão.

Nunca tratar lesão cervical sem confirmar histopatologia quando houver suspeita de invasão ou quando a junção escamocolunar (JEC) não for totalmente visibilizada. Nesses casos de colposcopia insatisfatória ou suspeita de câncer, a conização ou avaliação do canal endocervical é mandatória.

Como isso cai nas provas

Leucoplasia vs. epitélio acetobranco: a leucoplasia é vista a olho nu ou com soro fisiológico (pré-ácido), ao passo que o epitélio acetobranco exige o ácido acético a 3-5% para se manifestar.

Achados colposcópicos menores (grau 1) vs. maiores (grau 2): o pontilhado fino, mosaico fino e acetobranquieamento tênue apontam para NIC 1; enquanto pontilhado grosseiro, mosaico grosseiro, bordas demarcadas, sinal da crista e sinal do pano apontam para NIC 2/3.

Metaplasia escamosa vs. vasos atípicos: a metaplasia escamosa pode gerar um acetobranquieamento leve e translúcido, mas seus vasos são finos e arborizados de forma regular. Vasos em saca-rolha, calibres irregulares e perda de arquitetura indicam suspeita de invasão neoplásica.