O que decide a resposta

"A palpação abdominal revela duas massas distintas e batimento cardíaco fetal inaudível. Subitamente a paciente parou de sentir dor abdominal e entrou em choque hipovolêmico." A presença de duas massas abdominais palpáveis (feto expulso para a cavidade peritoneal e útero vazio contraído), associada ao alívio súbito da dor seguido de choque e óbito fetal em multípara com cesáreas anteriores, fecha o diagnóstico de rotura uterina consumada, que exige intervenção cirúrgica de emergência.

Raciocínio clínico

A história de três cesáreas prévias coloca a integridade do miométrio sob alto risco durante as contrações. O quadro inicial de dor intensa e sangramento correspondia à iminência de rotura uterina (síndrome de Bandl-Frommel). No momento em que o útero se rompe por completo, a tensão na parede cessa abruptamente, explicando a parada súbita da dor relatada pela paciente.

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação:

• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): cursa com hipertonia uterina mantida ("útero em tábua") e dor contínua de intensidade crescente; não há alívio súbito nem palpação de duas massas distintas.
• –Placenta prévia: o sangramento é vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada até fases avançadas de espoliação materna.
• –Síndrome HELLP: manifesta-se com epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito, associada a pico hipertensivo, plaquetopenia e disfunção hepática, sem exteriorização fetal ou hemoperitônio agudo espontâneo.

Por que acontece

A deiscência da cicatriz cesárea prévia rompe a parede miometrial sob contração; com a rotura completa, o feto é ejetado para a cavidade peritoneal, despressurizando a cavidade uterina e aliviando subitamente a dor da distensão. As duas massas palpáveis representam o concepto livre no abdome e o útero retraído ao lado, enquanto os vasos uterinos lacerados sangram ativamente para o peritônio, desencadeando choque hipovolêmico grave.

Conduta

Laparotomia exploradora imediata associada à ressuscitação volêmica vigorosa com protocolo de transfusão maciça, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021).

A abordagem intraoperatória inclui a extração fetal e a revisão cuidadosa da lesão uterina: realiza-se histerorrafia se a ferida tiver bordas regulares e hemostasia viável; caso haja laceração extensa, acometimento vascular vascular uterino grave ou sangramento refratário, a histerectomia periparto é o procedimento mandatório. A via de parto vaginal ou a indução são formalmente contraindicadas diante da suspeita de rotura miometrial, sob pena de hemorragia cataclísmica e morte materna.

Como isso cai nas provas

• –Descolamento prematuro de placenta: diferencia-se da rotura pela presença de hipertonia uterina sustentada e dor que piora continuamente, sem o alívio súbito e sem palpação direta de partes fetais fora do útero.
• –Placenta prévia: separa-se pelo sangramento completamente indolor e pelo tônus uterino estritamente normal, sem instabilidade hemodinâmica súbita desproporcional à perda vaginal visível.