O que decide a resposta

"Insuficiência cardíaca de classe funcional III (NYHA)... bloqueio do ramo esquerdo, com duração do QRS igual a 160 ms, e o ecocardiograma transtorácico mostra uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%".

A conta aqui fecha todos os critérios de indicação classe I: FEVE ≤ 35% (paciente tem 28%), ritmo sinusal, sintomas em classe funcional II a IV ambulatorial sob terapia medicamentosa otimizada e morfologia de BRE com QRS ≥ 150 ms (paciente tem 160 ms). O tratamento indicado para restaurar o sincronismo é a estimulação biventricular, com eletrodos posicionados em ventrículo direito e ventrículo esquerdo.

Raciocínio clínico

O paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de etiologia isquêmica, sintomático grave e com atraso substancial na condução intraventricular.

O bloqueio de ramo esquerdo atrasa a despolarização da parede lateral do ventrículo esquerdo em relação ao septo interventricular e ao ventrículo direito. Isso gera dissincronia mecânica interventricular e intraventricular, encurta o tempo de enchimento diastólico e piora o refluxo mitral funcional.

A estimulação convencional de marcapasso de dupla câmara (átrio direito e ventrículo direito) não resolve esse problema; ao contrário, a estimulação exclusiva no ápice do ventrículo direito induz um padrão artificial de bloqueio de ramo esquerdo e agrava ainda mais a dissincronia mecânica. Para ressincronizar o coração, é obrigatório estimular simultaneamente os dois ventrículos, implantando um eletrodo endocavitário no ventrículo direito e outro na parede lateral do ventrículo esquerdo, acessada por via transvenosa através do seio coronário.

Por que acontece

No BRE avançado, o septo contrai precocemente enquanto a parede livre do VE ainda está relaxada, deslocando sangue de um lado para o outro de forma ineficiente. A estimulação biventricular reativa as paredes do VE ao mesmo tempo, restaurando a eficiência mecânica da sístole e promovendo o remodelamento reverso ventricular.

Conduta

A terapia de escolha é a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC), frequentemente associada a cardioversor-desfibrilador implantável (TRC-D) pelo alto risco de morte súbita em cardiopatia isquêmica com FEVE ≤ 30-35%, conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca da SBC (2021).

O dispositivo exige o posicionamento de eletrodo no ventrículo direito e outro posicionado no ventrículo esquerdo através de um ramo venoso tributário do seio coronário, além do eletrodo atrial para sincronização atrioventricular.

Não indicar estimulação ventricular direita isolada neste cenário, pois a perda do sincronismo nativo acelera a deterioração da função sistólica e aumenta as hospitalizações por descompensação.

Como isso cai nas provas

• –TRC isolada versus Marcapasso Convencional (DDD): o marcapasso convencional tem eletrodos no átrio direito e ventrículo direito para bradiarritmias e dissociação AV, enquanto a TRC exige eletrodos nos dois ventrículos para tratar a dissincronia mecânica.
• –Morfologia de BRE versus Não-BRE: o BRE com QRS ≥ 150 ms confere benefício máximo e indicação classe I para TRC; na ausência de BRE (como em bloqueio de ramo direito), o limiar de benefício cai para recomendação classe IIb, exigindo cautela adicional.
• –TRC versus CDI isolado: o CDI previne morte súbita arrítmica primária ou secundária mas não sincroniza as paredes ventriculares; a presença de dissincronia com QRS alargado direciona a escolha para o aparelho biventricular.