O que decide a resposta

"Sangramento vaginal há 2 horas" associado a "dor em cólica abdominal", "tônus uterino aumentado" e "colo grosso, fechado e posterior". O quadro de hemorragia dolorosa com hipertonia uterina sela o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP).

A decisão da via decorre da vitalidade fetal e das condições cervicais: com BCF de 162-170 bpm (taquicardia fetal indicando sofrimento agudo inicial) e colo impérvio (parto vaginal não iminente), a interrupção por cesariana imediata é mandatória para salvar o concepto e conter a hemorragia materna.

Raciocínio clínico

A associação de sangramento genital na segunda metade da gestação com dor abdominal intensa e contratilidade uterina aumentada aponta imediatamente para DPP. A presença de taquissistolia (5 contrações em 10 minutos) e tônus basal elevado explicam a dor contínua.

No diagnóstico diferencial, a placenta prévia é descartada pelo padrão do sangramento: nela, o fluxo é indolor, de cor vermelho-rutilante, com tônus uterino normal e batimentos fetais habitualmente preservados. A rotura uterina costuma ser precedida por trabalho de parto obstruído ou cicatriz uterina prévia, cursando com facilidade de palpação das partes fetais e parada súbita das contrações após o evento, o que não ocorreu.

Definido o DPP, a regra de conduta obstétrica divide os casos pelo estado fetal e pela proximidade do parto. Se o feto está vivo, a regra geral é cesariana imediata, permitindo-se a via vaginal unicamente quando o colo já está em dilatação total ou fase expulsiva (parto iminente). Com colo grosso e fechado, a indução levaria à asfixia grave e óbito intrauterino durante o processo.

Por que acontece

A hemorragia decidual disseca a interface entre a placenta e o miométrio, acumulando um hematoma retroplacentário.

A liberação local de tromboplastina tecidual pela decídua lesada gera hipertonia miometrial reflexa e taquissistolia, que comprimem as artérias espiraladas e colapsam o fluxo interviloso. A asfixia fetal aguda resultante dispara a resposta adrenérgica do feto, manifestada como taquicardia antes de evoluir para bradicardia terminal.

Conduta

Cesariana imediata sob anestesia geral ou condutiva conforme o grau de instabilidade hemodinâmica materna, com preparação imediata de derivados de sangue (Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde e Diretrizes da FEBRASGO).

As medidas concomitantes incluem acesso venoso calibroso duplo (abocath 14 ou 16G), reposição volêmica cristalóide aquecida, cateterismo vesical de demora para controle de diurese e coleta de coagulograma completo, visto o alto risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD) por consumo.

Não tentar induzir o parto ou realizar amniotomia protelando o ato cirúrgico: a via baixa só é permitida em DPP com feto vivo se o parto for iminente (dilatação avançada em multípara com evolução rápida).

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: sangramento indolor, insidioso e vermelho-vivo, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal imediato, separando-se do sangramento escuro, doloroso e com hipertonia do DPP.
• –DPP com feto morto: a prioridade passa a ser a estabilização materna e a via preferencial é o parto vaginal (desde que a mãe esteja estável e sob vigilância estrita de CIVD), contrastando com o feto vivo, em que a cesariana de urgência se impõe.
• –Rotura uterina: cursa com dor súbita lancinante no auge do trabalho de parto, subida da apresentação e relaxamento uterino imediato (desaparecimento das contrações), enquanto no DPP o útero se mantém hipertônico ("lenhoso" ou "em tábua").