O que decide a resposta

A fisiopatologia clássica do descolamento prematuro de placenta (DPP): o evento deflagrador é a hemorragia na intimidade da interface materno-fetal, especificamente pela ruptura de vasos maternos na decídua basal, que gera o hematoma retroplacentário e cliva a placenta da parede uterina.

Raciocínio clínico

O sangramento no descolamento prematuro decorre de arteríolas espiraladas e capilares maternos localizados na decídua basal (camada materna do leito placentário). A rotura desses vasos forma um hematoma retroplacentário, que disseca o plano entre a decídua e o miométrio, culminando no descolamento das vilosidades coriônicas.

No diagnóstico diferencial da origem do sangramento da segunda metade:

• –A ruptura de vasos fetais ocorre tipicamente na vasa prévia (vasos fetais desprotegidos cruzando o orifício interno do colo) e, raramente, na rotura de vilosidades ou rotura de cordão umbilical (gerando sangramento estritamente fetal, com teste de Kleihauer-Betke ou de Apt-Downey positivo e sofrimento fetal ultra-rápido).
• –Vasos miometriais rompem-se de forma direta na rotura uterina, um evento catastrófico que envolve a disrupção de toda a espessura da parede miometrial.

Portanto, o sangue que extravasa e forma o hematoma no DPP é predominantemente de origem materna, originado na decídua basal.

Por que acontece

A vasculopatia decidual (frequentemente associada a síndromes hipertensivas ou tabagismo) enfraquece a parede das arteríolas espiraladas. Quando esses vasos rompem na decídua basal, a pressão arterial materna extravasa sangue para o espaço decíduo-placentário, dissecando e destacando a placenta do útero.

Conduta

O manejo do DPP visa a estabilização materna e a resolução imediata da gestação, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do Ministério da Saúde.

Com feto vivo e viável, a conduta habitual é a cesariana de emergência, a menos que o parto vaginal seja iminente. A amniotomia precoce deve ser realizada logo na chegada: reduz a pressão intrauterina, previne a embolia de líquido amniótico, diminui o extravasamento de tromboplastina para a circulação materna e reduz a compressão da veia cava inferior.

São absolutamente contraindicados a tocolise e o uso de útero-inibidores, que mascaram a hipertonia, atrasam a resolução e agravam a hemorragia materna.

Como isso cai nas provas

Placenta prévia: sangramento indolor, de sangue vermelho vivo, sem hipertonia uterina e com tônus normal à palpação, enquanto o DPP cursa com dor abdominal intensa, sangramento vermelho-escuro (quando exteriorizado) e hipertonia uterina característica.

Vasa prévia: sangramento de origem fetal que ocorre logo após a ruptura das membranas amnióticas (espontânea ou artificial), acompanhado de bradicardia fetal imediata e grave, sem dor materna nem aumento do tônus uterino.

Rotura uterina: presença de dor lancinante súbita seguida de interrupção abrupta das contrações ("alívio" temporário da dor), subida da apresentação fetal ao toque e palpação de partes fetais no abdome (sinais de Bandl-Frommel e Clark).