O que decide a resposta

No quarto tempo de Leopold-Zweifel, o examinador vira de costas para a cabeça da paciente (olhando para os pés dela) e coloca as extremidades dos dedos de ambas as mãos sobre as fossas ilíacas, direcionando-as para a bacia materna para "explorar a escava com as duas mãos", determinando o grau de insinuação e penetração da apresentação fetal.

Raciocínio clínico

A palpação obstétrica sistematizada por Leopold e Zweifel organiza-se em quatro tempos sucessivos:

No primeiro tempo, as duas mãos delimitam o fundo uterino para identificar a situação fetal (longitudinal ou transversa) e qual polo ocupa essa região.

No segundo tempo, as mãos deslizam pelas laterais do útero para localizar o dorso fetal de um lado e as pequenas partes (membros) do outro, definindo a posição fetal (direita ou esquerda).

No terceiro tempo, com o examinador ainda voltado para o rosto da paciente, realiza-se a apreensão do polo inferior entre o polegar e os dedos indicador/médio de uma mão (manobra de Pawlik), avaliando a apresentação fetal e sua mobilidade em relação ao estreito superior.

No quarto tempo, o examinador muda de posição, virando-se de costas para a face da paciente e de frente para os seus pés. Com as duas mãos espalmadas sobre o hipogástrio dirigidas à sínfise púbica, explora-se a escava pélvica para confirmar a insinuação do polo fetal.

Por que acontece

A mudança de posição do examinador no quarto tempo é necessária para alinhar o eixo das mãos com o estreito superior da pelve materna. Ao penetrar os dedos em direção à cavidade pélvica, verifica-se se as mãos convergem abaixo do polo (apresentação alta e móvel) ou se divergem (apresentação fixa ou insinuada).

Conduta

A técnica preconizada pelo Ministério da Saúde (Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco) e pela Febrasgo recomenda realizar as manobras com a gestante em decúbito dorsal, cabeceira discretamente elevada e bexiga vazia.

O examinador posiciona-se à direita da paciente, voltado para o seu rosto durante os três primeiros tempos, e vira-se para os membros inferiores da mulher apenas na execução do quarto tempo.

Não confundir a palpação abdominal com métodos de avaliação do bem-estar fetal: a ausculta dos batimentos cardiofetais é realizada após a manobra (idealmente no foco identificado pelo dorso no 2º tempo) com Sonar Doppler ou estetoscópio de Pinard, mas não constitui nenhum dos tempos de Leopold.

Como isso cai nas provas

A inversão entre o 1º e o 2º tempo de Leopold é frequente nas alternativas: o 1º tempo delimita o fundo de útero (polo superior e situação), enquanto o 2º tempo palpa as paredes laterais para achar o dorso fetal (posição).

A confusão entre o 3º e o 4º tempo também surge bastante: o 3º tempo é unimanual e foca na mobilidade do polo sobre o estreito superior, enquanto o 4º tempo é bimanual e foca na penetração/insinuação na bacia.