O que decide a resposta

"Teste de tolerância oral à glicose entre 24 a 28 semanas de gestação e ultrassom morfológico entre 18 a 24 semanas de gestação."

O cronograma de exames do pré-natal habitual define marcos estritos: o TOTG 75g é realizado entre 24 e 28 semanas, enquanto a ultrassonografia morfológica de segundo trimestre deve ser executada entre 18 e 24 semanas (com período ideal entre 20 e 24 semanas).

Raciocínio clínico

No segundo trimestre da gestação habitual, a rotina diagnóstica visa identificar malformações anatômicas fetais estruturais e distúrbios metabólicos maternos no momento de maior sensibilidade diagnóstica.

O ultrassom morfológico de segundo trimestre analisa a anatomia fetal completa, a biometria, o volume de líquido amniótico, a inserção placentária e o comprimento do colo uterino. A janela temporal padronizada é de 18 a 24 semanas, pois o feto já completou a organogênese básica e tem tamanho e líquido suficientes para excelente contraste acústico.

Já o teste de tolerância oral à glicose com sobrecarga de 75 g (TOTG 75g) é o exame padrão para rastreio e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional em todas as gestantes sem diagnóstico prévio no primeiro trimestre. A época correta para a sua coleta é exatamente entre 24 e 28 semanas.

As alternativas A, B e C invertem ou extrapolam esses limites cronológicos, tornando a alternativa D a única correta.

Por que acontece

O TOTG 75g é realizado entre 24 e 28 semanas porque é nessa fase que os hormônios contrainsulínicos sintetizados pela placenta (principalmente o lactogênio placentário humano, cortisol e prolactina) atingem concentrações elevadas, desencadeando o pico fisiológico de resistência periférica à insulina.

Já o ultrassom morfológico é programado para 18 a 24 semanas porque, após 24 semanas, a calota craniana e a coluna vertebral apresentam maior calcificação óssea, gerando artefatos de sombra acústica que prejudicam a visibilização de estruturas delicadas, como o coração e o sistema nervoso central.

Conduta

Solicitar no segundo trimestre (conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde):

• –Ultrassonografia morfológica de 2º trimestre: entre 20 e 24 semanas (limite aceito de 18 a 24 semanas), com medida do colo uterino por via transvaginal e Doppler de artérias uterinas;
• –TOTG 75g: entre 24 e 28 semanas para todas as gestantes com glicemia de jejum de primeiro trimestre < 92 mg/dL. Os valores de corte diagnósticos para DMG (bastando um alterado) são: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL e 2 horas ≥ 153 mg/dL.

Não solicitar glicemia de jejum isolada no segundo trimestre quando o TOTG estiver disponível, pois a sensibilidade da glicemia isolada nesse período é insuficiente para afastar DMG.

Como isso cai nas provas

• –Ultrassom morfológico do 1º trimestre versus 2º trimestre: o de 1º trimestre rastreia aneuploidias (translucência nucal, osso nasal e ducto venoso) estritamente entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias (CCN de 45 a 84 mm); o morfológico anatômico do 2º trimestre é realizado entre 18 e 24 semanas.
• –Rastreio de DMG no 1º trimestre versus 2º trimestre: no 1º trimestre utiliza-se apenas glicemia de jejum (< 92 mg/dL normal; 92–125 mg/dL fecha DMG; ≥ 126 mg/dL define DM prévio); o TOTG 75g com 3 tempos fica reservado para a janela de 24 a 28 semanas.