O que decide a resposta

"Dor na lombar direita associada a náuseas e vômitos controlada com analgésicos e antieméticos (...) sem ureterohidronefrose (...) nitrito negativo e creatinina de 1,1 mg/dL." A decisão de manter o tratamento conservador e vigilância ativa apoia-se na ausência absoluta de complicações agudas: dor controlada, função renal preservada e ausência de infecção urinária.

Raciocínio clínico

A conduta na litíase ureteral depende primariamente da presença ou ausência de complicações imediatas, e não apenas do tamanho do cálculo. O tratamento expulsivo ou conservador é contraindicado diante de quatro bandeiras vermelhas: infecção do trato urinário associada à obstrução, dor intratável, perda de função renal e obstrução bilateral ou em rim único.

Na alternativa B, a presença de febre, leucocitúria maciça e nitrito positivo caracteriza litíase obstrutiva associada a infecção, o que exige descompressão de urgência da via excretora (com duplo J ou nefrostomia percutânea) e antibioticoterapia intravenosa imediata, sob risco de urossepse e óbito.

Na alternativa C, a dor é refratária a analgésicos comuns e opioides, o que inviabiliza a alta hospitalar e o seguimento expectante, indicando intervenção urológica precoce (ureterorrenolitotripsia).

Na alternativa D, o cálculo de 4 mm promoveu ureterohidronefrose acentuada com insuficiência renal aguda (creatinina de 2,8 mg/dL), configurando perda funcional importante do parênquima que demanda desobstrução rápida. Resta a alternativa A, na qual os sintomas foram controlados, a creatinina é normal, a urina não indica infecção e inexiste dilatação importante do trato urinário.

Por que acontece

O cálculo impactado na junção ureterovesical ou no trajeto ureteral gera espasmo da musculatura lisa e aumento da pressão intraluminal a montante, transmitindo a dor pelas vias simpáticas viscerais (T10 a L2).

Quando não há infecção secundária nem estase urinária crítica suficiente para elevar as escórias nitrogenadas, o relaxamento ureteral e o controle sintomático permitem que as ondas peristálticas promovam a descida gradual do cálculo sem prejuízo ao parênquima renal.

Conduta

Tratamento conservador / terapia médica expulsiva (TME) ambulatorial, orientando hidratação e retorno imediato caso surjam sinais de alarme, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU 2024).

A analgesia de primeira linha na cólica nefrética é feita com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o cetoprofeno 100 mg IV na fase aguda ou cetorolaco 10 a 20 mg VO, associados a antieméticos. A prescrição de alfabloqueadores (como a tansulosina 0,4 mg uma vez ao dia) para cálculos de ureter distal de 5 a 10 mm acelera a taxa e o tempo de eliminação espontânea. O seguimento com exame de imagem deve ser realizado em no máximo 4 a 6 semanas para descartar estase renal silenciosa se o cálculo não for eliminado.

Não prescrever hiper-hidratação forçada com infusão volumosa de cristaloides na fase de cólica aguda, pois a sobrecarga hídrica aumenta a pressão intraluminal pieloureteral e piora a intensidade da dor.

Como isso cai nas provas

A litíase ureteral é cobrada pela tomada de decisão imediata: observar, desobstruir em caráter de urgência ou agendar cirurgia eletiva. As duas grandes confusões:

• –Cálculo com infecção (pielonefrite obstrutiva): separa-se da cólica simples pela presença de febre, calafrios ou leucocitúria com nitrito. Exige descompressão urinária de urgência (cateter duplo J ou nefrostomia) somada a antibiótico, sendo contraindicada a litotripsia ou instrumentação definitiva no momento agudo.
• –Cálculo com indicação eletiva versus emergência: cálculos sem eliminação após 4 a 6 semanas de observação ou > 10 mm sem infecção nem dor refratária vão para intervenção programada, enquanto anúria, sepse e refratariedade álgica exigem internamento e intervenção imediata.