O que decide a resposta

A presença de calcificação parietal (em "casca de ovo") em uma neoplasia cística mucinosa é descrita na literatura radiológica e cirúrgica como um forte estigma associado à degeneração maligna, justificando a indicação cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

A neoplasia cística mucinosa (NCM) do pâncreas possui perfil epidemiológico e anatômico muito bem delimitado nas provas: acomete quase que exclusivamente o sexo feminino (mais de 90 a 95% dos casos), geralmente na perimenopausa (40 a 50 anos), e localiza-se de forma predominante no corpo e na cauda do pâncreas.

Outro ponto definidor é que a NCM não se comunica com o ducto pancreático principal, o que permite diferenciá-la prontamente da neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN). Histologicamente, sua marca patognomônica é a presença de estroma semelhante ao ovariano (ovarian-like stroma).

Dentre os achados de imagem que acendem o alerta de malignização nas NCMs, destacam-se: componente sólido ou nódulo mural contrastado, espessamento de septos ou parede e a calcificação da parede do cisto (calcificação periférica ou em casca de ovo). A presença desses achados afasta condutas conservadoras.

Por que acontece

A proliferação neoplásica agressiva do epitélio mucinoso induz fibrose focal intensa, necrose e deposição distrófica de cálcio ao longo da cápsula e dos septos, conferindo o aspecto de calcificação parietal que correlaciona-se com displasia de alto grau ou carcinoma invasor.

Conduta

A conduta padrão para a neoplasia cística mucinosa confirmada ou altamente suspeita em pacientes com risco cirúrgico aceitável é a ressecção cirúrgica, segundo as diretrizes internacionais de Kyoto/Consenso Europeu (2018/2024). Como a lesão situa-se usualmente em corpo ou cauda, o procedimento de escolha é a pancreatectomia distal, com ou sem esplenectomia.

Não se indica observação clínica na presença de estigmas de alto risco (como nódulo mural ou calcificação parietal), nem se recomenda a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) por ecoendoscopia de rotina em lesões que já têm indicação cirúrgica clara, pelo risco de extravasamento mucinoso e disseminação peritoneal.

Como isso cai nas provas

Neoplasia cística mucinosa se confunde com:

• –Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN): o IPMN acomete homens e mulheres igualmente, localiza-se mais na cabeça do pâncreas e comunica-se diretamente com o sistema ductal pancreático, dilatando o ducto principal ou ramos secundários.
• –Cistoadenoma seroso: lesão benigna que acomete mulheres idosas, aspecto em favo de mel (honeycomb) ou microcístico com cicatriz central estrelada calcificada, ao contrário da calcificação periférica em casca de ovo da mucinosa.
• –Pseudocisto de pâncreas: não tem epitélio verdadeiro nem estroma ovariano, e possui história prévia de pancreatite aguda ou trauma em mais de 90% dos casos.