O que decide a resposta

A hérnia de Spiegel projeta-se através da aponeurose de Spiegel, com localização quase que invariável no nível ou abaixo da linha arqueada (linha de Douglas), onde a bainha posterior do músculo reto abdominal termina e a parede se torna mais frágil.

Raciocínio clínico

A hérnia de Spiegel é um defeito ventral lateral que surge na fáscia de Spiegel, delimitada pela borda lateral do reto abdominal e pela linha semilunar.

Ela predomina em pacientes entre a quinta e a sétima décadas de vida, sendo excepcional na infância. Pela sua anatomia, o saco herniário comumente se insinua entre as camadas musculares (hérnia interparietal), ficando contido sob a aponeurose íntegra do músculo oblíquo externo. Esse confinamento anatômico faz com que ela se apresente como um defeito pequeno, de baixo volume, que frequentemente passa despercebido ao exame físico.

A região crítica de fraqueza é a chamada "cinta da hérnia de Spiegel" (área de 6 cm de largura localizada entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior), posicionada abaixo da linha arqueada. O reparo cirúrgico, seja aberto ou videolaparoscópico com colocação de tela, apresenta excelentes taxas de sucesso e baixo índice de recidiva.

Por que acontece

Abaixo da linha arqueada de Douglas, todos os componentes aponeuróticos dos músculos oblíquo interno e transverso passam a compor a lâmina anterior da bainha dos retos, deixando a lâmina posterior ausente e representada apenas pela fáscia transversal. Essa perda do reforço aponeurótico posterior fragiliza a fáscia de Spiegel nessa topografia, propiciando a herniação.

Conduta

O tratamento é sempre cirúrgico devido ao risco expressivo de encarceramento e estrangulamento, decorrente do colo herniário estreito e das bordas aponeuróticas rígidas.

A abordagem de escolha é o reparo livre de tensão com fixação de prótese de polipropileno (por via laparoscópica pré-peritoneal/TAPP/IPOM ou inguinotomia aberta com reforço por tela). A sutura primária simples sem tela não deve ser empregada rotineiramente pelo risco aumentado de falha técnica, exceto em contaminações grosseiras com estrangulamento e necrose de alça.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia epigástrica: ocorre na linha média supraumbilical através de defeitos na linha alba, enquanto a hérnia de Spiegel é lateral, na borda do músculo reto abdominal.
• –Hérnia incisional: exige antecedente obrigatório de laparotomia prévia no sítio do defeito, ao passo que a hérnia de Spiegel é primária da parede abdominal anterolateral.
• –Hérnias lombares (Grynfelt e Petit): localizam-se na parede abdominal posterior e póstero-lateral, enquanto Spiegel ocorre na parede anterolateral.