O que decide a resposta

"Apresenta esofagite erosiva grau III." As formas graves e complicadas da doença do refluxo gastroesofágico, como a esofagite erosiva graus III e IV de Savary-Miller (ou graus C e D de Los Angeles), representam dano mucoso extenso e constituem indicação formal de avaliação para tratamento cirúrgico antirrefluxo.

Raciocínio clínico

A indicação cirúrgica na DRGE contempla pacientes jovens que não desejam tratamento farmacológico contínuo por toda a vida, intolerantes aos inibidores de bomba de prótons, com manifestações atípicas responsivas ou com formas graves e complicadas da doença, como erosões confluentes/circunferenciais (Savary-Miller III/IV), estenose péptica ou úlcera esofágica.

Analisando as demais alternativas:

• –A manometria com hipomotilidade ou baixo peristaltismo no corpo esofágico não indica cirurgia; pelo contrário, alerta o cirurgião contra a confecção de válvula total (Nissen 360°), exigindo válvula parcial (Toupet ou Dor) para evitar disfagia pós-operatória grave.
• –Na pHmetria de 24 horas, o refluxo ácido patológico é definido por quedas do pH < 4; episódios com pH 6 são considerados fisiológicos ou não ácidos.
• –Um escore de DeMeester baixo (abaixo do ponto de corte normal de 14,72) afasta refluxo ácido patológico e contraindica a intervenção cirúrgica por ausência de comprovação objetiva da doença.

Por que acontece

A esofagite grau III reflete exposição ácida e biliopancreática intensa e prolongada sobre o epitélio escamoso, superando os mecanismos de barreira da junção esofagogástrica. Nesses graus avançados, a taxa de recidiva após descontinuação do tratamento medicamentoso é superior a 80%, justificando a reconstrução mecânica da barreira antirrefluxo.

Conduta

A técnica de escolha é a fundoplicatura videolaparoscópica (preferencialmente Nissen a 360° se a motilidade esofágica for normal), associada à hiatoplastia.

Antes de indicar o procedimento, é obrigatória a realização de endoscopia digestiva alta e manometria esofágica, que avalia a função do corpo esofágico e afasta distúrbios motores primários, como acalásia.

Não operar pacientes baseando-se apenas em sintomas clínicos típicos sem confirmação objetiva por endoscopia com esofagite erosiva ou pHmetria demonstrando DeMeester > 14,72.

Como isso cai nas provas

A DRGE cirúrgica costuma ser abordada por meio de indicações e contraindicações de fundoplicatura, com pegadinhas centradas na propedêutica pré-operatória:

• –Acalásia: cursa com disfagia e regurgitação, mas a manometria mostra aperistalse e ausência de relaxamento do EEI; a cirurgia antirrefluxo isolada (Nissen) piora o quadro, sendo indicada cardiomiotomia a Heller com fundoplicatura parcial.
• –H. pylori e Gastrites: a presença de dispepsia e epigastralgia exige EDA prévia; a simples presença de H. pylori não indica cirurgia antirrefluxo e deve ser tratada clinicamente com esquema quádruplo ou triplo.
• –Hérnia de hiato por deslizamento assintomática: não requer correção cirúrgica isolada, diferentemente das hérnias paraesofágicas volumosas com risco de volvo e encarceramento.