Paciente, 75 anos de idade, sexo masculino, história prévia de infarto anterior extenso e quadro clínico atual compatível com insuficiência cardíaca de classe funcional III (NYHA). O eletrocardiograma de 12 derivações revela a presença de bloqueio do ramo esquerdo, com duração do QRS igual a 160 ms, e o ecocardiograma transtorácico mostra uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%. Em ensaios clínicos randomizados de alto nível de evidência científica, quais as classes de fármacos demonstraram significativa probabilidade de redução da mortalidade para o paciente em questão?
Os bloqueadores dos canais de cálcio não demonstraram redução da mortalidade na ICFEr, e os fármacos não di-hidropiridínicos (como verapamil e diltiazem) podem precipitar piora clínica por inotropismo negativo.
Os digitálicos (digoxina) reduzem hospitalizações por IC, mas têm impacto neutro na mortalidade; os bloqueadores dos canais de cálcio tampouco melhoram a sobrevida.
A combinação de IECA, betabloqueador (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol) e antagonista do receptor de mineralocorticoide (espironolactona) comprovou benefício inequívoco na redução de mortalidade cardiovascular e total na ICFEr.
Embora os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e a espironolactona reduzam a mortalidade, os digitálicos não demonstraram benefício em sobrevida no estudo DIG.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
"Fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%" associada à pergunta sobre classes que comprovaram redução da mortalidade. Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), o tripé terapêutico fundamental apresentado nas opções — IECA, betabloqueadores específicos e antagonistas da aldosterona — comprovou ganho real de sobrevida em grandes ensaios randomizados.
Raciocínio clínico
O quadro é de ICFEr sintomática (fração de ejeção ≤ 40%, NYHA III) pós-infarto. Para definir a prescrição que muda desfecho duro, o foco é separar fármacos modificadores de prognóstico daqueles puramente sintomáticos ou neutros/deletérios.
O teste de eliminação das alternativas passa por duas classes:
- –Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC): não reduzem mortalidade na ICFEr. Os não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) são contraindicados pelo efeito inotrópico negativo, enquanto di-hidropiridínicos (como anlodipino) são neutros sobre a sobrevida.
- –Digitálicos (digoxina): o ensaio clínico DIG demonstrou redução da taxa de hospitalização por IC, porém com efeito neutro sobre a mortalidade global.
Excluídas as opções com BCC e digitálicos, resta a combinação de IECA, betabloqueador e espironolactona.
Por que acontece
A sobreativação crônica do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do tônus simpático causa apoptose de cardiomiócitos, hipertrofia desadaptativa e fibrose miocárdica progressiva.
O bloqueio farmacológico desses eixos neuro-humorais interrompe e reverte o remodelamento ventricular patológico, além de diminuir o risco de arritmias ventriculares fatais.
Conduta
Iniciar a terapia quádrupla para ICFEr preconizada pela Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021): sacubitril-valsartana (ou IECA/BRA, se indisponibilidade de ARNI), betabloqueador com evidência comprovada de redução de mortalidade (succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol), espironolactona (25 a 50 mg/dia) e inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina 10 mg/dia).
Não utilizar verapamil ou diltiazem pelo risco concreto de descompensação hemodinâmica aguda por inotropismo negativo.
Nosso paciente apresenta BRE com duração do QRS de 160 ms (≥ 150 ms) e FEVE < 35%: se persistir em NYHA II-IV após pelo menos 3 meses de terapia medicamentosa otimizada, possui indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC).
Como isso cai nas provas
- –Digitálicos vs Redutores de Mortalidade: a digoxina reduz sintomas e reinternações por IC descompensada, mas não reduz mortalidade no ensaio DIG.
- –Diuréticos de alça (furosemida) vs Redutores de Mortalidade: a furosemida é fundamental no alívio rápido da congestão pulmonar e sistêmica, mas não altera sobrevida a longo prazo.
- –ICFEr ambulatorial vs IC Descompensada: betabloqueador reduz mortalidade ambulatorial crônica, mas não deve ser introduzido ou titulado para cima na fase aguda francamente congesta ou de baixo débito.
Para memorizar
- –Reduzem mortalidade na ICFEr: ARNI/IECA/BRA, Betabloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol), Espironolactona e iSGLT2.
- –Apenas sintomáticos / reduzem internação: furosemida e digoxina.
- –BCC não di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil): contraindicados na ICFEr.
- –QRS ≥ 150 ms + BRE + FEVE ≤ 35% sintomático: avaliar indicação de ressincronizador (TRC).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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