O que decide a resposta

"Lesão vascular das veias hepáticas principais, sem avulsão hepática." Na escala de lesão hepática da AAST (American Association for the Surgery of Trauma), o acometimento do complexo venoso retro-hepático ou das veias hepáticas principais define grau V. A avulsão hepática, que levaria ao grau VI, foi explicitamente descartada pelo enunciado.

Raciocínio clínico

A classificação da AAST estratifica o trauma hepático de I a VI com base no hematoma, na laceração parenquimatosa e nas lesões vasculares específicas.

Nos graus mais baixos (I a III), predominam lacerações e hematomas subcapsulares ou intraparenquimatosos progressivos em profundidade ou extensão. O grau IV envolve lacerações parenquimatosas extensas (25 a 75% de um lobo ou 1 a 3 segmentos de Couinaud).

A virada para as lesões vasculares nobres acontece no topo da tabela: o grau V abrange desbridamento parenquimatoso >75% ou lesões vasculares justa-hepáticas (veia cava retro-hepática e veias supra-hepáticas principais). O grau VI é reservado exclusivamente para o descolamento ou avulsão vascular completa do órgão. Como a paciente apresenta lesão vascular troncular das veias hepáticas sem avulsão, o enquadramento inequívoco é grau V.

Por que acontece

Desacelerações bruscas e compressões anteroposteriores maciças geram forças de cisalhamento sobre os pontos de fixação do fígado ao diafragma e à veia cava inferior. A tração violenta rompe a drenagem venosa justa-hepática, provocando hemorragia torrencial de difícil hemostasia cirúrgica direta.

Conduta

Cirurgia de controle de danos imediata com *empacotamento hepático peri-hepático (packing), tamponando o sangramento venoso com compressas contra o gradil costal e o diafragma, associada à ressuscitação hemostática balanceada (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, ou sangue total)

A manobra de Pringle (clampeamento do ligamento hepatoduodenal) deve ser realizada para testar a origem do sangramento: se a hemorragia persistir após o clampeamento da tríade portal, confirma-se o sangramento retrógrado de veias hepáticas ou cava retro-hepática.

Não dissecar a veia cava retro-hepática nem retirar o tamponamento em vigência da tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia); o fechamento temporário em peritoniostomia e a transferência para UTI com programação de reabordagem em 24 a 48 horas são imperativos.

Como isso cai nas provas

A classificação da AAST para vísceras sólidas costuma cobrar os extremos de conduta e as definições vasculares anatômicas. Três diferenciais de grau aparecem lado a lado:

• –Grau IV versus Grau V: o grau IV envolve lesão de vasos portais ou ramos segmentares/lobares e laceração parenquimatosa extensa (25-75%); já o grau V é marcado por lesão de veia cava retro-hepática ou tronco principal das veias supra-hepáticas (vasos justa-hepáticos).
• –Grau V versus Grau VI: o grau V tem lesão venosa justa-hepática ainda com continuidade do órgão; o grau VI exige avulsão hepática com desvascularização completa.
• –Grau III versus Grau IV: o grau III apresenta laceração parenquimatosa >3 cm de profundidade sem atingir 25% do parênquima lobar, enquanto o grau IV rompe 25 a 75% do lobo hepático.