O que decide a resposta

"Recidiva de quadro de hérnia com anel inguinal interno dilatado, parede inguinal posterior intacta e vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados." A palavra "recidiva" enquadra a lesão no Tipo IV de Nyhus, enquanto a descrição anatômica de anel inguinal interno dilatado com parede posterior íntegra define um defeito indireto, o que fecha o diagnóstico em Tipo IV B.

Raciocínio clínico

A classificação de Nyhus organiza as hérnias da virilha a partir da anatomia do assoalho inguinal e da presença de cirurgia prévia.

O primeiro passo diante do caso é identificar a natureza da apresentação: trata-se de uma recidiva. Qualquer hérnia recidivada entra na categoria IV, dividida em quatro subtipos anatômicos:

• –IV A: recidiva direta;
• –IV B: recidiva indireta;
• –IV C: recidiva femoral;
• –IV D: recidiva mista ou combinada.

O segundo passo é avaliar a anatomia do defeito: o anel inguinal profundo está dilatado, mas a fáscia transversalis (parede posterior) permanece íntegra e não há deslocamento dos vasos epigástricos. Se fosse um quadro primário, essa descrição corresponderia ao Tipo II. Como se trata de recidiva sobre um trajeto indireto, classifica-se como Tipo IV B.

Por que acontece

A hérnia indireta projeta o saco peritoneal através do anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Quando o reparo prévio falha em obliterar esse orifício sem violar a fáscia transversalis medial, a recidiva se manifesta anatomicamente preservando a integridade da parede posterior.

Conduta

O tratamento cirúrgico da hérnia recidivada baseia-se na inversão de planos cirúrgicos, conforme as diretrizes internacionais do HerniaSurge Group (2023).

Se a cirurgia primária foi realizada por via anterior (técnica aberta com tela, como Lichtenstein), a abordagem padrão-ouro para a recidiva é por via posterior laparoscópica (TAPP ou TEP) com tela de polipropileno, evitando dissecar sobre a fibrose do canal inguinal. Caso a abordagem primária tenha sido por vídeo, realiza-se o reparo aberto por via anterior.

Como isso cai nas provas

• –Nyhus Tipo II: apresenta a mesma descrição anatômica de anel interno dilatado com assoalho íntegro, mas em hérnia primária, enquanto a menção a cirurgia prévia ou "recidiva" obriga a migração para o Tipo IV B.
• –Nyhus Tipo IV A: refere-se à recidiva de hérnia direta, caracterizada por fraqueza difusa da fáscia transversalis no triângulo de Hesselbach, medial aos vasos epigástricos inferiores.
• –Nyhus Tipo III B: hérnia primária indireta com alargamento volumoso do anel interno que invade e destrói a parede posterior, ao passo que na IV B a parede posterior encontra-se intacta.