A nova classificação da liga internacional contra a epilepsia (ILAE) divide as crises em focais, generalizadas e desconhecidas. As crises focais podem ou não apresentar consciência alterada e podem ser de início motor ou não motor. É exemplo de crise focal de início não motor:
A crise atônica envolve perda súbita do tônus postural e é classificada como uma manifestação de início motor.
A parada comportamental (behavior arrest) consiste na cessação de atividade e reatividade sem outros sinais motores dominantes, sendo o exemplo de início não motor na classificação da ILAE 2017.
Automatismos consistem em atividades motoras coordenadas, repetitivas e involuntárias (como esfregar mãos ou mastigar), inserindo-se no grupo de início motor.
Espasmos epilépticos configuram flexões ou extensões súbitas e sustentadas da musculatura proximal, pertencendo ao grupo de início motor.
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Comentário
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O que decide a resposta
A busca é por uma crise "focal de início não motor". Na classificação operacional da International League Against Epilepsy (ILAE 2017), a parada comportamental (behavior arrest) é classificada formalmente como manifestação não motora, enquanto perda de tônus, automatismos e espasmos compõem o grupo de início motor.
Raciocínio clínico
A ILAE divide as crises em três grandes grupos de início: focal, generalizado e desconhecido. Nas crises focais, a primeira grande bifurcação semiológica após o início avalia se o primeiro sinal ou sintoma proeminente é motor ou não motor, com ou sem prejuízo da percepção (awareness).
No grupo de início motor focal, encontramos: automatismos, atônica, clônica, espasmos epilépticos, hipercinética, mioclônica e tônica. Portanto, atônica, automatismos e espasmos epilépticos pertencem obrigatoriamente à categoria motora.
No grupo de início não motor focal, a taxonomia inclui: autonômica, parada comportamental, cognitiva, emocional e sensorial. A parada comportamental caracteriza-se pela interrupção súbita da atividade em curso, imobilidade e olhar fixo como o achado inicial dominante, sem componentes motores ativos associados.
Por que acontece
A parada comportamental reflete a desorganização transitória de redes frontais ou têmporo-límbicas ligadas à atenção, reatividade e manutenção da vigília ativa. Como a descarga inicial não recruta o córtex motor primário nem vias de projeção motora, o paciente apenas congela a ação em andamento, sem disparar contrações, abalos musculares ou perda de tônus.
Conduta
A investigação de crises focais de início recente requer ressonância magnética de encéfalo com protocolo dedicado para epilepsia (cortes coronais finos ponderados em T1 e T2/FLAIR para afastar esclerose mesial temporal, displasias corticais e lesões vasculares ou neoplásicas) e eletroencefalograma (EEG) prolongado ou com privação de sono.
Para o tratamento farmacológico de manutenção em crises focais (com ou sem generalização perceptiva ou evolução para tônico-clônica bilateral), as diretrizes da ILAE e da American Academy of Neurology recomendam como primeira linha fármacos como lamotrigina ou levetiracetam, reservando carbamazepina e oxcarbazepina para cenários sem risco de piora de mioclonias ou ausências coexistentes.
Não se deve iniciar terapia empírica sem confirmação da natureza epiléptica do evento nem negligenciar a neuroimagem, pois crises focais são marcadores de lesão estrutural subjacente até prova em contrário.
Como isso cai nas provas
- –Crise focal com parada comportamental versus Crise de ausência típica: a parada comportamental focal é de início focal, costuma durar mais de 30 segundos e pode cursar com confusão pós-ictal; já a ausência típica é de início generalizado, dura tipicamente de 5 a 15 segundos, tem início e término abruptos sem pós-ictal e padrão eletroencefalográfico característico de ponta-onda generalizada a 3 Hz.
- –Crise focal não motora versus Crise focal com automatismos: movimentos repetitivos involuntários (deglutição, estalar de lábios, manipulação com as mãos) entram na classificação como manifestação motora (automatismo), mesmo que ocorram em concomitância com o rebaixamento do nível de contato.
Para memorizar
- –Crises focais dividem-se em início motor e não motor
- –Não motor focal: autonômica, parada comportamental, cognitiva, emocional, sensorial
- –Motor focal: automatismos, atônica, clônica, espasmos, hipercinética, mioclônica, tônica
- –Espasmos epilépticos podem ser focais, generalizados ou de início desconhecido (ILAE 2017)
- –Parada comportamental = interrupção de atividade e imobilidade como sintoma de abertura
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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