O que decide a resposta

A infecção gonocócica disseminada se manifesta sob duas formas principais, e a opção correta descreve a síndrome bacterêmica: "tríade de tenossinovite, dermatite e poliartralgia", com acometimento preferencial das bainhas tendíneas extensoras acrais em dorso das mãos, punhos e pés.

Raciocínio clínico

A infecção por Neisseria gonorrhoeae atinge as articulações por dois padrões clínicos distintos:

O primeiro padrão é a síndrome tenossinovite-dermatite (artrite gonocócica disseminada bacterêmica), caracterizada por febre, calafrios, tenossinovite assimétrica migratória de extremidades distais, lesões de pele indolores (pápulas, pústulas ou bolhas hemorrágicas com necrose central) e poliartralgia. O líquido sinovial nessa fase frequentemente é estéril ou exibe contagens celulares moderadas, pois decorre em grande parte da resposta mediada por imunocomplexos e bacteremia transitória.

O segundo padrão é a artrite purulenta localizada, caracterizada por monoartrite séptica franca (joelho, tornozelo ou punho), com derrame articular volumoso e diplococos Gram-negativos intracelulares com maior chance de recuperação em bacterioscopia e cultura sinovial.

As alternativas falsas misturam epidemiologia e padrões articulares distintos: acometimento oligoarticular assimétrico de membros inferiores com sacroiliíte é a marca das espondiloartrites; artrite purulenta não se apresenta como poliartrite confluente; e a infecção disseminada incide com maior frequência em mulheres, não em homens.

Por que acontece

A bacteremia por cepas invasivas de N. gonorrhoeae (frequentemente resistentes à lise pelo sistema complemento) dissemina o patógeno a partir da mucosa geniturinária. A deposição de antígenos gonocócicos e a resposta imune associada geram inflamação exuberante no endotélio cutâneo distal e no tecido sinovial acral, resultando na afinidade marcante pelas bainhas dos tendões extensores dos dedos e pés.

Conduta

O tratamento inicial de escolha consiste em ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas, mantida por 24 a 48 horas após melhora clínica evidente, completando um curso de pelo menos 7 dias de antibioticoterapia total (Ministério da Saúde / CDC). Se a coinfecção por Chlamydia trachomatis não tiver sido descartada por teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT), adiciona-se doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias.

Na forma de artrite supurativa, a artrocentese evacuadora diária ou descompressão artroscópica é necessária até resolução dos derrames purulentos; artrotomia aberta deve ser evitada como abordagem de rotina na artrite gonocócica, reservando-se a casos refratários ou de drenagem inviável por agulha.

Como isso cai nas provas

• –Artrite Reativa: diferencia-se por manifestar oligoartrite assimétrica predominantemente de membros inferiores, frequente entesite de calcâneo, dactilite ("dedo em salsicha") e antecedente de uretrite não gonocócica ou diarreia semanas antes, enquanto a gonococcemia causa tenossinovite inflamatória acral em dorso de mãos/pés acompanhada de pústulas necróticas.
• –Artrite séptica não gonocócica (Staphylococcus aureus): manifesta-se estritamente como monoartrite purulenta de grandes articulações de sustentação (especialmente joelho e quadril), sem a tríade de lesões cutâneas pustulosas periféricas e sem padrão migratório de tenossinovite.