O que decide a resposta

O anticorpo que fecha o diagnóstico de nefropatia membranosa primária é o anti-PLA2R, positivo em cerca de 70% a 80% dos casos e capaz de dispensar biópsia renal quando associado a quadro nefrótico típico.

Raciocínio clínico

A nefropatia membranosa primária é uma glomerulopatia podocitária decorrente de autoanticorpos dirigidos contra antígenos expressos na superfície podocitária glomerular.

A identificação do anti-PLA2R revolucionou a abordagem diagnóstica: sua presença em paciente com síndrome nefrótica e sem sinais de doença sistêmica confirma a etiologia primária.

Nos diagnósticos diferenciais levantados pelas alternativas:

• –O anticorpo antimembrana basal glomerular causa lesão com proliferação extracapilar (crescentes) e síndrome nefrítica/glomerulonefrite rapidamente progressiva, não síndrome nefrótica pura.
• –O ANCA define glomerulonefrites pauci-imunes associadas a vasculites necrosantes sistêmicas.
• –As variantes do gene da apolipoproteína L1 (APOL1) conferem suscetibilidade genética à glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), mas não representam autoanticorpos nem definem nefropatia membranosa.

Por que acontece

Autoanticorpos da subclasse IgG4 ligam-se ao receptor transmembrana de fosfolipase A2 (PLA2R) na superfície dos podócitos, formando *imunocomplexos in situ*** no espaço subepitelial. Isso ativa a cascata do complemento até a formação do complexo de ataque à membrana (C5b-9), que desestrutura a barreira de filtração glomerular sem desencadear inflamação celular endocapilar exuberante.

Conduta

Segundo a diretriz do KDIGO 2021 para Glomerulonefrites, a presença de títulos elevados de anti-PLA2R associada à síndrome nefrótica e função renal preservada dispensa biópsia renal diagnóstica, desde que causas secundárias (como neoplasias ocultas, hepatite B e lúpus eritematoso sistêmico) tenham sido ativamente investigadas e afastadas.

O manejo inicial inclui bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, controle de dislipidemia e restrição de sódio. Casos de alto risco de progressão (proteinúria sustentada > 4 g/dia ou perda de função renal) demandam imunossupressão, historicamente com rituximabe ou esquemas baseados em ciclofosfamida com corticoide.

Não realizar biópsia de rotina na presença de anti-PLA2R fortemente positivo em paciente de baixo risco cirúrgico reduz morbidade sem perda de acurácia diagnóstica.

Como isso cai nas provas

• –Com anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG): o anti-MBG associa-se a hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e perda abrupta de função renal (síndrome nefrítica/GNRP), enquanto a nefropatia membranosa cursa com síndrome nefrótica rica em proteinúria maciça sem padrão proliferativo florido.
• –Com ANCA: as vasculites ANCA-associadas determinam nefrite pauci-imune com consumo rápido de taxa de filtração glomerular, contrastando com a evolução habitualmente indolente da nefropatia membranosa primária.
• –Com gene APOL1: variantes do APOL1 são marcadores genéticos de risco para GESF e nefropatia associada ao HIV em indivíduos de ancestralidade africana, não autoanticorpos circulantes de membrana.