O que decide a resposta

"Paciente, 50 anos de idade, sexo masculino, de raça branca" com proteinúria de 5,6 g/24h (faixa nefrótica, definida por `> 3,5 g/24h`), hipoalbuminemia e lipidúria. O perfil demográfico de homem branco na quinta década de vida com síndrome nefrótica primária insidiosa e função renal preservada aponta diretamente para a glomerulopatia membranosa.

Raciocínio clínico

O quadro é puramente nefrótico: edema periférico progressivo, proteinúria maciça (5,6 g em 24h), hipercolesterolemia importante (310 mg/dL) e sedimento urinário inocente (hemoglobina negativa e ausência de dismorfismo ou cilindros hemáticos).

No diagnóstico diferencial etiológico:

A doença por lesões mínimas responde pela imensa maioria dos casos em crianças (2 a 6 anos), sendo causa de apenas 10-15% dos casos em adultos.

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é a causa primária mais frequente em adultos jovens e na população negra, cursando frequentemente com hipertensão e graus variados de perda de função renal já na apresentação.

A glomerulonefrite membranoproliferativa costuma cursar com síndrome mista (nefrítica-nefrótica), hematúria dismórfica evidente e consumo persistente de complemento sérico (C3 e C4), o que destoa do quadro puramente nefrótico deste paciente.

Restando a glomerulopatia membranosa, que é a causa primária mais comum de síndrome nefrótica em indivíduos brancos acima dos 40-50 anos.

Por que acontece

Na forma primária, autoanticorpos (principalmente contra o receptor da fosfolipase A2 — anti-PLA2R, presente em ~70-80% dos casos) ligam-se a antígenos na superfície dos podócitos.

A formação de imunocomplexos subepiteliais ativa o sistema complemento e lesa a barreira de filtração glomerular sem desencadear inflamação intravascular importante, gerando proteinúria maciça sem infiltrado leucocitário exuberante.

Conduta

A investigação inicial exige a dosagem sérica do anticorpo anti-PLA2R e rastreio para causas secundárias (sorologias para hepatite B, C, HIV, rastreio de neoplasias sólidas apropriado para a idade e FAN/painel reumatológico). A biópsia renal confirma o diagnóstico e é obrigatória se o anti-PLA2R for negativo ou se houver suspeita de etiologia secundária, segundo as diretrizes do KDIGO 2021.

O manejo inicial inclui medidas antiproteinúricas e nefroprotetoras com IECA ou BRA titulados até a dose máxima tolerada, controle pressórico rigoroso (alvo de PA sistólica `< 120 mmHg`), estatinas para a dislipidemia e restrição de sódio (`< 2 g/dia`). A anticoagulação profilática é considerada se a albumina sérica for `< 2,0-2,5 g/dL` associada a fatores de risco trombótico, pelo alto risco de trombose de veia renal.

A terapia imunossupressora (rituximabe ou ciclofosfamida associada a corticoide) é reservada para pacientes com risco moderado a alto de progressão da doença renal, evitando-se imunossupressão empírica imediata em quadros de baixo risco.

Como isso cai nas provas

• –Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): perfil demográfico típico em adultos jovens e negros; a membranosa predomina em indivíduos brancos com mais de 40 a 50 anos.
• –Doença por lesões mínimas: responde pela imensa maioria das síndromes nefróticas na faixa pediátrica (2 a 6 anos), com início abrupto e proteinúria altamente seletiva; raramente abre aos 50 anos.
• –Síndrome Nefrítica: apresenta-se com hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos), oligúria aguda e hipertensão; a síndrome nefrótica deste caso cursa com proteinúria maciça isolada e sedimento urinário brando.