O que decide a resposta

"Perda progressiva de memória, confabulação e desorientação temporal, além de marcha instável" em paciente etilista crônico e com "sinais de desnutrição". O quadro clínico descreve a Síndrome de Wernicke-Korsakoff (ataxia + confusão/amnésia anterógrada + confabulação). Diante de qualquer intervenção em etilista desnutrido com risco ou sinais de carência de tiamina, a reposição de tiamina (vitamina B1) é prioritária e mandatória antes de qualquer aporte glicídico ou manejo da abstinência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica transição da Encefalopatia de Wernicke (ataxia, confusão mental) para a Psicose de Korsakoff (amnésia anterógrada marcante com confabulação compensatória).

• –Delirium tremens daria hiperatividade autonômica exuberante (taquicardia, sudorese, tremores grosseiros, alucinações visuais/táteis), o que não é o quadro crônico/subagudo descrito aqui.
• –Hematoma subdural crônico é um diferencial importante pelo histórico de quedas e desorientação, mas a combinação de ataxia com confabulação clássica e desnutrição aponta diretamente para a deficiência de vitamina B1.
• –No manejo do paciente etilista crônico, a administração empírica e precoce de tiamina parenteral previne a progressão do dano neuronal irreversível aos corpos mamilares e tálamo.

Por que acontece

A tiamina é cofator essencial das enzimas transcetolase, piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase no metabolismo cerebral de glicose. A carência de B1 associada à sobrecarga de carboidratos sem reposição prévia gera falência energética celular, acúmulo de lactato e lesão neuronal focal irreversível nos corpos mamilares e diencéfalo.

Conduta

Administrar tiamina parenteral (geralmente 100 mg a 500 mg IV ou IM, a depender da suspeita profilática ou terapêutica) antes de qualquer solução com glicose. Para o manejo dos sintomas de abstinência aguda e prevenção de convulsões/delirium, a classe de escolha são os benzodiazepínicos (como diazepam ou lorazepam), e não anticonvulsivantes primários. Não se deve aguardar exames laboratoriais para iniciar a reposição de tiamina.

Como isso cai nas provas

A carência de tiamina e o manejo do etilismo aparecem em questões de conduta de emergência ou diagnóstico diferencial neuropsiquiátrico:

• –Encefalopatia de Wernicke vs Psicose de Korsakoff: Wernicke é a fase aguda e reversível (tríade clássica: confusão, ataxia e oftalmoplegia/nistagmo); Korsakoff é a sequela crônica com amnésia anterógrada grave e confabulação.
• –Abstinência alcoólica vs Carência nutricional: Na abstinência o foco medicamentoso é o benzodiazepínico; na desnutrição/encefalopatia, o foco obrigatório e inicial é a tiamina antes da glicose.