O que decide a resposta

"Hemoglobina (Hb): 9,2g/dL, Volume Corpuscular Médio (VCM): 70fL" e "Índice de Saturação de Transferrina: 12%". A combinação de anemia microcítica (VCM < 80 fL) com queda da saturação de transferrina (limiar de normalidade ≥ 20%) sela o diagnóstico de anemia ferropriva, indicando a reposição de ferro.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica com ferro sérico e saturação de transferrina baixos.

O raciocínio diferencial percorre:

• –Anemia de doença crônica: cursa com ferro sérico baixo, mas a saturação de transferrina costuma ser normal ou limítrofe, e a ferritina (se dosada) estaria normal ou elevada como reagente de fase aguda.
• –Talassemia minor: produz microcitose desproporcional à anemia (índice de Mentzer < 13), porém a cinética de ferro é rigorosamente normal.
• –Deficiência de vitamina B12 ou folato: embora a paciente use metformina (fator de risco clássico para má absorção de B12), ambas as carências produzem anemia macrocítica (VCM > 100 fL), incompatível com o VCM de 70 fL.
• –Disfunção tireoidiana: o TSH (3,6 mUI/mL) e o T4 livre (0,9 ng/dL) estão normais; um nódulo tireoidiano de 5 mm em paciente eutireoidiana não demanda sal iodado ou levotiroxina.

Por que acontece

A carência de ferro esgota os estoques necessários para a síntese do grupamento heme dentro dos eritroblastos. Sem heme suficiente, a hemoglobina intracelular diminui e as células passam por divisões mitóticas adicionais na medula óssea na tentativa de atingir a concentração celular ideal, resultando em eritrócitos menores (microcitose) e pálidos (hipocromia).

Conduta

Iniciar reposição de ferro oral (60 a 100 mg de ferro elementar ao dia ou em dias alternados para otimizar a absorção dependente de hepcidina, segundo a British Society of Gastroenterology), mantendo até a normalização da hemoglobina e a repleção dos estoques (ferritina > 50-100 µg/L, tipicamente por 3 a 6 meses). Em paralelo, é mandatória a investigação etiológica de sangramento gastrointestinal oculto com EDA e colonoscopia, visto que se trata de mulher pós-menopausa com perda ponderal. Não se deve suspender o rastreio etiológico apenas com base na resposta terapêutica ao ferro.

Como isso cai nas provas

• –Anemia por carência de vitamina B12 (especialmente associada a metformina ou gastrite atrófica): discriminador é o VCM elevado (> 100 fL, macrocitose), enquanto na anemia ferropriva o VCM está reduzido (< 80 fL).
• –Anemia de doença crônica: discriminador é o perfil de ferro — na doença crônica a ferritina está elevada ou normal e o IST geralmente fica entre 15-20%, enquanto na ferropenia a ferritina é < 30 µg/dL e o IST < 15-20%.
• –Talassemia menor (minor): discriminador é a cinética de ferro normal somada ao RDW normal e microcitose desproporcional à hemoglobina (Mentzer: VCM/Hemácias < 13).