Mulher, 62 anos de idade, vem com perda de peso de 6kg nos últimos 3 meses. Nega mudanças alimentares. Nega perda de apetite. Nega prática de atividades físicas. Tem Diabetes Mellitus tipo II e faz controle com metformina. Hipertensa, em uso regular de losartana e hidroclorotiazida. Nega história familar de neoplasia. Ao exame físico, apresenta hipocromia de mucosas leve. PA: 140x80mmHg. Tireoide palpável com nódulo de cerca de 5,0mm à direita. Sem gânglios patológicos. Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações. Abdome semal visceromegalias. Exames laboratoriais solicitados revelam: Hemoglobina (Hb): 9,2g/dL, Volume Corpuscular Médio (VCM): 70fL, Glicemia: 120mg/dL, Hemoglobina Glicada (HbA1c): 5,7%, Creatinina: 1,0mg/dL, Ureia: 32mg/dL, Ferro Sérico: 37µg/dL, Índice de Saturação de Transferrina: 12%, T4 Livre: 0,9ng/dL, TSH: 3,6mUI/mL. Identifique o exame mais importante no diagnóstico dessa paciente:
O nódulo tireoidiano mede apenas 5,0 mm (0,5 cm) e o TSH é normal; nódulos menores que 1,0 cm não preenchem critério para punção aspirativa por agulha fina (PAAF), além de não justificarem anemia ferropriva e perda de peso.
A paciente não apresenta hematúria, disúria ou queixas urinárias que justifiquem a ultrassonografia de vias urinárias como prioridade na investigação de anemia ferropriva e emagrecimento.
Embora a tomografia tenha papel fundamental no estadiamento oncológico, ela não é o exame primário para detecção e biópsia de lesões da mucosa intestinal na fase diagnóstica inicial.
Em idosos com anemia ferropriva e síndrome consumptiva sem sangramento evidente, a colonoscopia é o exame padrão-ouro prioritário para rastrear e biopsiar neoplasias do trato gastrointestinal inferior, especialmente do cólon direito.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Mulher, 62 anos de idade, vem com perda de peso de 6kg nos últimos 3 meses", associada a "Hemoglobina (Hb): 9,2g/dL, Volume Corpuscular Médio (VCM): 70fL" e "Índice de Saturação de Transferrina: 12%". Em mulher pós-menopausa ou homem adulto, anemia ferropriva sem perda sanguínea visível é sangramento digestivo oculto até prova em contrário, e o principal diagnóstico a afastar é o câncer colorretal.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta síndrome consumptiva e anemia microcítica e hipocrômica com perfil clássico de ferropenia (ferro sérico e saturação de transferrina baixos). Em pacientes com mais de 50 anos, essa combinação aponta obrigatoriamente para investigação endoscópica do trato gastrointestinal.
O nódulo de tireoide de 5,0 mm (0,5 cm) com TSH normal (3,6 mUI/mL) é um achado incidental (incidentaloma) sem indicação de punção, pois está abaixo do limiar de 1,0 cm e não justifica a anemia nem a perda de peso. A tomografia de abdome pode complementar o estadiamento após o diagnóstico, mas o exame inicial de escolha para visualizar a mucosa, identificar a lesão e realizar biópsia é a endoscopia baixa.
Por que acontece
Neoplasias do cólon direito e ceco ulceram e sangram de forma insidiosa e microscópica, sem alterar o hábito intestinal nem produzir hematoquezia visível. O sangramento crônico espolia as reservas de ferro corporal, culminando em anemia ferropriva e sintomas sistêmicos como astenia e perda ponderal.
Conduta
A conduta mandatória segundo as diretrizes de investigação de anemia ferropriva (como as da British Society of Gastroenterology e da American Gastroenterological Association) é a realização de colonoscopia associada à endoscopia digestiva alta. Não se deve iniciar reposição empírica de ferro isolada sem antes esclarecer a etiologia e excluir neoplasia do trato digestivo.
Como isso cai nas provas
O câncer colorretal costuma ser cobrado sob duas apresentações clássicas distintas:
- –Câncer de cólon esquerdo: manifesta-se com alteração do hábito intestinal (constipação progressiva), fezes em fita e hematoquezia ou obstrução intestinal em anel de sinete.
- –Câncer de cólon direito: manifesta-se tipicamente com anemia ferropriva oculta, fraqueza e emagrecimento, sem alteração grosseira do trânsito intestinal.
- –Nódulo de tireoide: distrator comum em provas; o discriminador para PAAF é o tamanho ≥ 1,0 cm (em nódulos suspeitos) ou ≥ 1,5 a 2,0 cm (em nódulos de baixo risco).
Para memorizar
- –Anemia ferropriva no adulto/idoso = sangramento gastrointestinal até prova em contrário
- –Exame padrão-ouro inicial = Colonoscopia (investigação do cólon direito)
- –Cólon direito sangra (anemia crônica); cólon esquerdo obstrui (altera hábito / fezes em fita)
- –Nódulo de tireoide < 1 cm não se punciona por rotina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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