Mulher, 62 anos de idade, vem com perda de peso de 6kg nos últimos 3 meses. Nega mudanças alimentares. Nega perda de apetite. Nega prática de atividades físicas. Tem Diabetes Mellitus tipo II e faz controle com metformina. Hipertensa, em uso regular de losartana e hidroclorotiazida. Nega história familar de neoplasia. Ao exame físico, apresenta hipocromia de mucosas leve. PA: 140x80mmHg. Tireoide palpável com nódulo de cerca de 5,0mm à direita. Sem gânglios patológicos. Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações. Abdome semal visceromegalias. Exames laboratoriais solicitados revelam: Hemoglobina (Hb): 9,2g/dL, Volume Corpuscular Médio (VCM): 70fL, Glicemia: 120mg/dL, Hemoglobina Glicada (HbA1c): 5,7%, Creatinina: 1,0mg/dL, Ureia: 32mg/dL, Ferro Sérico: 37µg/dL, Índice de Saturação de Transferrina: 12%, T4 Livre: 0,9ng/dL, TSH: 3,6mUI/mL. Indique a provável causa da perda ponderal dessa paciente:
O diabetes da paciente está sob excelente controle metabólico, evidenciado por HbA1c de 5,7% e glicemia de jejum de 120 mg/dL, descartando estado catabólico ou diurese osmótica.
A função renal encontra-se plenamente preservada (creatinina de 1,0 mg/dL e ureia de 32 mg/dL), sem qualquer estigma de uremia ou síndrome consumptiva de origem renal.
O perfil tireoidiano é estritamente normal (TSH 3,6 mUI/mL e T4L 0,9 ng/dL). Além disso, o hipotireoidismo está classicamente associado a ganho discreto de peso por mixedema, e não a emagrecimento rápido de 6 kg.
A presença de anemia microcítica e hipocrômica com perfil de ferro baixo em mulher idosa, associada à perda ponderal inexplicada, é a apresentação clássica de neoplasia oculta do trato gastrointestinal (como câncer colorretal ou gástrico).
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Hb: 9,2g/dL, Volume Corpuscular Médio (VCM): 70fL", "Índice de Saturação de Transferrina: 12%" e "perda de peso de 6kg nos últimos 3 meses". Em pacientes idosos ou mulheres na pós-menopausa, anemia ferropriva (VCM < 80 fL e IST < 20%) acompanhada de perda ponderal é sinônimo de sangramento crônico do trato gastrointestinal por neoplasia até que se prove o contrário.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta síndrome consumptiva com perda involuntária de 6 kg e anemia microcítica e hipocrômica franca por carência de ferro.
Percorrendo os diferenciais trazidos no caso:
- –O diabetes está perfeitamente compensado (HbA1c de 5,7% e glicemia de 120 mg/dL), descartando perda ponderal por glicosúria/catabolismo.
- –A função renal é normal (Creatinina 1,0 mg/dL e Ureia 32 mg/dL).
- –O eixo tireoidiano está normal (TSH 3,6 mUI/mL e T4L 0,9 ng/dL); o nódulo tireoidiano de 5 mm é um achado incidental não funcionante e sem indicação de punção.
Eliminadas as causas metabólicas e endócrinas, a associação de emagrecimento com perda de ferro aponta diretamente para espoliação crônica na luz do trato digestivo.
Por que acontece
Neoplasias do trato gastrointestinal, principalmente o adenocarcinoma de cólon direito (ceco e cólon ascendente) e o câncer gástrico, ulceram a mucosa e causam sangramento microscópico contínuo e imperceptível nas fezes. Com o esgotamento dos estoques corporais de ferro, instala-se anemia microcítica acompanhada de citocinas inflamatórias tumorais que induzem perda ponderal.
Conduta
A investigação mandatória consiste em avaliação endoscópica combinada com Colonoscopia e Endoscopia Digestiva Alta (EDA), conforme as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e ASGE. O que NÃO fazer: prescrever reposição de ferro isolada sem investigar a causa anatômica do sangramento em paciente na pós-menopausa.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como caso de anemia ferropriva insidiosa no idoso cuja resposta exige identificar a etiologia ou o exame diagnóstico.
- –Câncer de cólon direito vs. Câncer de cólon esquerdo: o tumor de cólon direito (lúmen amplo) manifesta-se com anemia ferropriva oculta e massa palpável, enquanto o de cólon esquerdo (lúmen estreito) cursa tipicamente com alteração do hábito intestinal e hematoquezia.
- –Câncer gástrico: manifesta-se com anemia e perda de peso, mas frequentemente associa-se a empachamento pós-prandial, saciedade precoce ou epigastralgia.
Para memorizar
- –Anemia ferropriva em homem ou mulher na pós-menopausa = investigar TGI com EDA + Colonoscopia
- –Cólon direito sangra silenciosamente (anemia microcítica); cólon esquerdo obstrui e altera o hábito
- –HbA1c < 7% afasta perda de peso por diabetes descompensado
- –Hipotireoidismo cursa com ganho ponderal discreto/retenção hídrica, nunca perda acelerada de peso
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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