O que decide a resposta

"A equipe médica, ao avaliar o caso, percebe que a paciente possui condição de saúde geral estável. No entanto, a UBS não oferece serviços de reprodução assistida diretamente." O passo inicial antes de qualquer encaminhamento terciário é a propêutica básica da infertilidade conjugal, que obrigatoriamente avalia ambos os membros da parceria: anamnese, exame físico, espermograma e avaliação da função ovulatória (com FSH, LH e progesterona na fase lútea).

Raciocínio clínico

A infertilidade é uma condição do casal, e as causas dividem-se de forma equilibrada: cerca de 35% por fator feminino isolado, 35% por fator masculino isolado, 20% misto e 10% sem causa aparente (ISCA).

• –O sêmen deve ser sempre avaliado logo no início; ignorar o parceiro e investigar apenas a mulher é erro clássico de condução.
• –A avaliação hormonal básica com FSH e LH (reserva ovariana e eixo hipotálamo-hipófise) e progesterona sérica (fase lútea média, D21-D24, para documentar ovulação) faz parte do rastreio inicial da atenção primária.
• –Métodos avançados (como cariótipo ou técnicas de fertilização in vitro) só entram após a conclusão da propedêutica básica ou na presença de indicações formais (como azoospermia ou falência ovariana prematura).

Por que acontece

A fecundação depende da integridade simultânea da gametogênese masculina (espermatozoides viáveis), ovulogênese (oócito maduro), transporte (permeabilidade tubária) e receptividade endometrial. Por isso, a investigação clínica mínima precisa testar essas etapas fisiológicas essenciais antes de definir a necessidade de técnicas de alta complexidade.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da ASRM (American Society for Reproductive Medicine), a propedêutica básica do casal infértil inclui:

• –Anamnese e exame físico detalhados do casal.
• –Espermograma com morfologia estrita de Kruger (repetido em intervalo de 15 a 90 dias se alterado).
• –Avaliação ovulatória: progesterona na fase lútea (D21 a D24) e FSH/estradiol no início da fase folicular (D2 a D5).
• –Avaliação anatômica: ultrassonografia transvaginal e histerossalpingografia para avaliar fator tuboperitoneal e cavidade uterina.

O que NÃO fazer: solicitar cariótipo de rotina no início da investigação sem histórico de abortamento de repetição ou oligo/azoospermia grave.

Como isso cai nas provas

• –Propêdeutica Básica vs. Reprodução Assistida: A confusão comum é pular etapas e indicar fertilização in vitro (FIV) ou inseminação intrauterina sem ter um espermograma em mãos. O discriminador é que nenhuma técnica assistida é indicada sem a triagem seminal básica completa prévia.
• –Fator Masculino vs. Fator Feminino: Outro ponto recorrente é afirmar que o fator masculino é raro; o discriminador objetivo é que a alteração seminal está presente em até 50% dos casos de infertilidade (isolada ou combinada).