Menino, 6 anos de idade, é levado ao ambulatório devido a dificuldades na escola. Os pais relatam que, desde o início do ano letivo, ele tem apresentado comportamento agitado, dificuldade para ficar sentado e prestar atenção às aulas, além de, frequentemente, interromper a professora ou os colegas. Em casa, tem dificuldade para concluir atividades, como a lição de casa, ou organizar os brinquedos. Perde objetos com frequência, como lápis e cadernos, e é descrito como "distraído". Relatam que ele foi um bebê saudável e atingiu os marcos de desenvolvimento motor e de linguagem no tempo esperado; mas sempre foi "muito ativo". Não há histórico de doenças importantes; e a mãe informa que sabe-se que o pai era "muito inquieto" quando criança. Indique a conduta inicial mais apropriada para investigar e manejar os sintomas dessa criança:
A avaliação com psicólogo e/ou neuropediatra é o passo inicial adequado para confirmar o diagnóstico clínico de TDAH, aplicar escalas comportamentais e traçar o plano terapêutico individualizado.
O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento de diagnóstico estritamente clínico; a solicitação de exames laboratoriais de rotina não tem indicação na ausência de sinais clínicos de patologias orgânicas específicas.
Apenas mudar a rotina e adotar uma conduta expectante adia a elucidação diagnóstica e a intervenção adequada em uma criança que já apresenta prejuízo funcional relevante na escola e em casa.
A introdução de medicação psicotrópica (como metilfenidato) não deve ser feita de forma direta e precipitada sem antes consolidar o diagnóstico com avaliação especializada e tentar suporte comportamental.
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Comentário
Pediatria › Avaliação e Transtornos do Comportamento na Infância e... › TDAH e Transtornos de Aprendizagem
O que decide a resposta
"Comportamento agitado, dificuldade para ficar sentado e prestar atenção às aulas, além de, frequentemente, interromper a professora ou os colegas. Em casa, tem dificuldade para concluir atividades... Perde objetos com frequência". O quadro preenche os eixos de desatenção, hiperatividade e impulsividade presentes em mais de um ambiente (escola e casa), com prejuízo funcional, apontando fortemente para a suspeita de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Diante dessa suspeita em uma criança de 6 anos, o passo inicial é a avaliação diagnóstica especializada e multiprofissional (com psicólogo, neuropediatra ou psiquiatra infantil).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta sintomas típicos de TDAH de apresentação combinada, iniciados com impacto claro no início da alfabetização formal (6 anos), com desenvolvimento prévio típico e história familiar positiva.
O diagnóstico de TDAH é essencialmente clínico e requer confirmação de sintomas em pelo menos dois ambientes distintos por no mínimo 6 meses, descartando outros transtornos do neurodesenvolvimento ou emocionais. Portanto, a investigação formal com especialista e avaliação neuropsicológica/comportamental é a conduta correta antes de qualquer intervenção medicamentosa definitiva.
Por que acontece
O TDAH decorre de uma disfunção nos circuitos frontoestriatais cerebrais, com desregulação na neurotransmissão de dopamina e noradrenalina. Essa hipofunção no córtex pré-frontal prejudica as funções executivas, levando a déficit de controle inibitório, dificuldade de sustentação da atenção e hiperatividade motora.
Conduta
Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a avaliação de crianças de 4 a 18 anos com suspeita de TDAH deve incluir coleta de dados padronizados com pais e professores (como escalas SNAP-IV ou Vanderbilt) e encaminhamento/avaliação com especialista (neuropediatra, psiquiatra da infância ou psicólogo).
O que NÃO fazer: iniciar medicação estimulante imediatamente sem confirmação diagnóstica detalhada, nem solicitar baterias de exames laboratoriais ou de neuroimagem de rotina, pois não há marcador laboratorial para TDAH.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer como caso clínico descritivo de desatenção e hiperatividade escolar solicitando a conduta diagnóstica inicial ou o tratamento de primeira linha. Principais confusões conceituais:
- –Transtorno do Espectro Autista (TEA): o discriminador é o prejuízo na comunicação social recíproca e a presença de comportamentos repetitivos/restritos estereotipados, enquanto no TDAH o desenvolvimento da linguagem e a interação social costumam ser preservados nos primeiros anos.
- –Transtorno Opositor Desafiador (TOD): o discriminador é o padrão persistente de humor irritável, comportamento desafiador e vingativo direcionado a figuras de autoridade, e não apenas distração ou inquietude motora involuntária.
Para memorizar
- –TDAH = sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade presentes em ≥ 2 ambientes com prejuízo funcional
- –Diagnóstico é clínico (critérios DSM-5 / questionários padronizados como SNAP-IV)
- –Exames de sangue e imagem NÃO fecham diagnóstico nem são indicados de rotina
- –Avaliação com neuropediatra/psicólogo precede intervenções medicamentosas intempestivas
- –Primeira linha medicamentosa após confirmação diagnóstica em idade escolar: psicoestimulantes (ex.: metilfenidato) associados a terapia comportamental
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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