Homem, 67 anos de idade, comparece à UPA com queixa de febre associada à tosse produtiva, há 3 dias, com expectoração amarelada e dispneia progressiva. Relata calafrios e dor pleurítica no hemitórax direito. É ex- tabagista (40 anos-maço) e possui hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 100mg/dia. Ao exame físico, apresenta-se com FR: 28irpm, crepitações e macicez à percussão no hemitórax direito. SatO2: 88%. Exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à esquerda e PCR: 150mg/L. Radiografia de tórax evidencia consolidação no lobo inferior direito. Em relação à necessidade de internação desse paciente, pode-se afirmar:
A hipoxemia evidente (SatO₂ 88%) e a idade ≥ 65 anos são dados clínicos mais do que suficientes para indicar internação hospitalar imediata.
A presença de hipoxemia relevante (SatO₂ 88%) e a idade impõem a internação, mas faltam dados gasométricos (PaO₂/FiO₂) e hemodinâmicos para checar os critérios de ATS/IDSA para UTI.
O CURB-65 não define diretamente internação em UTI, mas sim risco de mortalidade e necessidade de internação hospitalar geral; a vaga de UTI é definida pelos critérios de ATS/IDSA.
A hipoxemia isolada indica oxigenoterapia e internação hospitalar, mas não define de forma mandatória terapia intensiva na ausência de falência respiratória iminente/necessidade de ventilação mecânica ou critérios menores adicionais.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Idade: 67 anos" (≥ 65 anos) e "SatO₂: 88%" (hipoxemia evidente com SatO₂ < 92%) são dados suficientes para definir a necessidade de internação hospitalar. Porém, para definir terapia intensiva (UTI) segundo os critérios da ATS/IDSA, precisamos avaliar critérios maiores (choque séptico ou ventilação mecânica invasiva) ou a presença de ≥ 3 critérios menores (que exigem valores de ureia, pressão arterial e relação PaO₂/FiO₂ — dados não fornecidos no enunciado).
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem um quadro clássico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com sinais de gravidade: idoso, taquidispneico e com hipoxemia importante em ar ambiente (SatO₂ 88%).
Ao aplicarmos o escore clínico CRB-65:
- –Confusão mental: não relatada (0)
- –Respiração ≥ 30 irpm: tem 28 irpm (0)
- –Blood pressure (PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg): não informada
- –Idade ≥ 65 anos: 67 anos (+1 ponto)
Mesmo com CRB-65 de 1, a hipoxemia com SatO₂ < 92% impõe oxigenoterapia e internação hospitalar imediata em enfermaria. Para decidir se a vaga deve ser de UTI, as diretrizes exigem os critérios da ATS/IDSA, que dependem de variáveis laboratoriais e hemodinâmicas ausentes no caso.
Por que acontece
A consolidação alveolar inflamatória gera áreas pulmonares não ventiladas, mas ainda perfundidas, criando um fenômeno de *efeito shunt intrapulmonar (desbalanço ventilação/perfusão). O sangue passa pelos capilares alveolares do lobo consolidado sem oxigenação adequada, resultando na queda da SatO₂ sistêmica e estímulo ao centro respiratório (taquipneia reflexa)
Conduta
Conforme as diretrizes da SBPT (2018) e ATS/IDSA (2019):
- –Internação em leito de enfermaria com suporte de oxigênio sob cateter nasal (alvo de SatO₂ entre 92% e 96%).
- –Antibioticoterapia venosa empírica iniciada na primeira hora: betalactâmico (ceftriaxona 1 g a 2 g IV 1×/dia ou ampicilina/sulbactam 1,5 g a 3 g IV 6/6h) associado a um macrolídeo (azitromicina 500 mg IV/VO 1×/dia) ou fluoroquinolona respiratória em monoterapia (levofloxacino 750 mg IV/VO 1×/dia).
- –Solicitar gasometria arterial, ureia e monitorar pressão arterial para reestratificação de vaga de UTI.
- –O que NÃO fazer: prescrever tratamento ambulatorial com amoxicilina oral isolada, pois a hipoxemia documentada contraindica a alta da sala de emergência.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na avaliação do local de tratamento da PAC através de escores prognósticos. As principais confusões ocorrem entre:
- –Indicação de internação em enfermaria vs. UTI: enfermaria é guiada por CURB-65 ≥ 2 (ou SatO₂ < 92%), enquanto a UTI exige critérios de ATS/IDSA (1 critério maior — choque com amina ou intubação — ou ≥ 3 critérios menores).
- –CURB-65 vs. CRB-65: o discriminador é a dosagem de ureia sérica (ausente no CRB-65, cujo limiar para o CURB-65 é ureia > 50 mg/dL ou BUN > 19 mg/dL).
Para memorizar
- –SatO₂ < 92% ou CURB-65 ≥ 2: internação hospitalar (enfermaria).
- –CURB-65 de 0 a 1: tratamento ambulatorial (salvo comorbidades descompensadas ou hipoxemia).
- –Indicação direta de UTI (Critérios Maiores da ATS/IDSA): ventilação mecânica invasiva OU choque séptico com necessidade de vasopressor.
- –Esquema de enfermaria: Betalactâmico + Macrolídeo (ex.: Ceftriaxona + Azitromicina).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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