Mulher, 28 anos de idade, primigesta, com 32 semanas e 3 dias de gestação, chega na maternidade com queixa de dor abdominal associada a endurecimento do abdome, que iniciaram há 2 horas, associadas a dor lombar. Relata que as cólicas ocorrem a cada 10 minutos, têm duração de 40 segundos e são de intensidade crescente. Além disso, a paciente apresenta secreção vaginal mucoide, sem sinais de sangramento. Está em bom estado geral, sem febre ou sinais de infecção, e não tem histórico de doenças prévias, como hipertensão ou diabetes. Não há histórico de trauma ou ruptura prematura de membranas. No exame físico, o abdome está distendido, com útero globoso e sensível à palpação. Ao exame vaginal, o colo uterino está dilatado para 2,0cm, com apagamento de 50%, e as membranas estão íntegras. A ultrassonografia revela um líquido amniótico adequado, com apresentação cefálica. Quanto ao uso de tocolíticos, estará indicado para:
O amadurecimento cervical é induzido por prostaglandinas (como o misoprostol) em casos de indução de parto a termo ou quase a termo, exatamente o oposto do que se deseja no trabalho de parto prematuro.
A prevenção de complicações infecciosas intrauterinas é feita com antibioticoterapia direcionada ou profilática (como a profilaxia para Streptococcus agalactiae intraparto), e não pelo uso de tocolíticos.
O objetivo central e comprovado da tocólise no trabalho de parto prematuro é postergar o parto por 48 horas, tempo suficiente para a administração e atuação plena do corticoide na maturação pulmonar fetal.
Quem atua na redução de sequelas neurológicas (como paralisia cerebral) por estabilização hemodinâmica cerebral e efeito neuroprotetor em menores de 32 semanas é o sulfato de magnésio, não os agentes tocolíticos em si.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Trabalho de Parto Prematuro
O que decide a resposta
"Primigesta, com 32 semanas e 3 dias de gestação (...) cólicas ocorrem a cada 10 minutos, têm duração de 40 segundos (...) colo uterino está dilatado para 2,0cm, com apagamento de 50%". O quadro fecha o diagnóstico de trabalho de parto prematuro em idade gestacional que se beneficia de intervenção fetal; a tocólise não tem como objetivo reverter a gestação até o termo, mas sim postergar o nascimento por 48 horas para completar o ciclo de corticoterapia antenatal e transferência para centro terciário.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os critérios diagnósticos clássicos de trabalho de parto prematuro: contrações regulares (≥ 2 contrações em 10 minutos ou ≥ 4 em 20 minutos) associadas a modificação cervical em gestação entre 20 e 36 semanas e 6 dias (aqui com 32 semanas e 3 dias).
Com membranas íntegras e sem sinais de infecção ou sofrimento fetal agudo, o manejo imediato consiste em:
- –Tocólise aguda (com nifedipino ou atosibana) para suspender a contratilidade por 48 horas.
- –Corticoterapia antenatal para acelerar a maturação pulmonar e diminuir a incidência de síndrome do desconforto respiratório, hemorragia peri-intraventricular e enterocolite necrosante.
- –Sulfato de magnésio se o parto for iminente em gestações < 32 semanas (nossa paciente tem 32 semanas e 3 dias, ultrapassando o limiar habitual de neuroproteção).
Por que acontece
Os tocolíticos bloqueiam a cascata de contração miometrial (via canais de cálcio ou receptores de ocitocina), mas a sua eficácia a médio e longo prazo é limitada. Ganhar uma janela de 48 horas permite que os glicocorticoides exógenos atravessem a placenta e induzam os pneumócitos tipo II a sintetizarem e secretarem surfactante pulmonar, reduzindo drasticamente a mortalidade neonatal.
Conduta
Segundo as diretrizes de Obstetrícia (Febrasgo e ACOG):
- –Tocólise: fármaco de primeira linha no Brasil é o nifedipino oral (dose de ataque de 10 a 20 mg a cada 20-30 minutos até dose máxima de 40-60 mg na primeira hora, seguida por manutenção de 10 a 20 mg a cada 4 a 8 horas por 48 horas) ou atosibana endovenosa.
- –Corticoterapia: betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (2 doses) ou dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas (4 doses) para fetos viáveis entre 24 e 34 semanas.
- –O que NÃO fazer: não manter tocolíticos de manutenção após 48 horas, pois não prolongam a gestação e aumentam efeitos adversos maternos.
Como isso cai nas provas
- –Trabalho de parto prematuro vs. Falso trabalho de parto (contrações de Braxton-Hicks): o discriminador é a modificação cervical documentada (apagamento ≥ 50% ou dilatação ≥ 2 cm) associada a contrações rítmicas dolorosas.
- –Trabalho de parto prematuro vs. Bolsa rota prematura (RPMO): na RPMO sem trabalho de parto ativo a conduta foca em profilaxia infecciosa com antibióticos (esquema de latência), enquanto no trabalho de parto prematuro com bolsa íntegra a tocólise é a protagonista para garantir a corticoterapia.
Para memorizar
- –Idade gestacional alvo da corticoterapia para maturação pulmonar: 24 a 34 semanas.
- –Objetivo principal da tocólise: janela de 48 horas para o corticoide fazer efeito (e transferência se necessário).
- –Droga tocolítica oral de 1ª linha: Nifedipino.
- –Droga corticoide de escolha: Betametasona 12 mg IM (2 doses com intervalo de 24 horas).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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