O que decide a resposta

"Útero de tamanho aumentado, com lesões arredondadas e hipoecoicas intramurais" associado a sangramento uterino aumentado e sintomas compressivos fecha o diagnóstico de leiomiomatose uterina (miomatose). Dentre os impactos clínicos e reprodutivos bem estabelecidos dessa patologia benigna, destacam-se a infertilidade, o aumento no risco de abortamento espontâneo e a ocorrência de parto prematuro.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta a tríade clássica do mioma sintomático: sangramento uterino anormal (fluxo aumentado e prolongado), sintomas compressivos locais (polaciúria por compressão vesical e peso pélvico) e útero aumentado de volume à palpação e à ultrassonografia.

Ao analisar as complicações associadas:

• –O comprometimento da cavidade endometrial e a distorção miometrial interferem diretamente na implantação embrionária e na sustentação gestacional, levando a desfechos reprodutivos e obstétricos desfavoráveis (infertilidade, abortamento, restrição de crescimento, apresentações anômalas e prematuridade).
• –A compressão ureteral com hidronefrose ou perda de função renal pode ocorrer teoricamente em úteros gigantescos, mas é um evento raro, e não uma das complicações obstétricas/ginecológicas típicas e frequentes.
• –O mioma é um tumor mesenquimal benigno que não sofre transformação para câncer de endométrio e não é causa etiológica de síndrome dos ovários policísticos.

Por que acontece

Os miomas causam infertilidade e complicações gestacionais por mecanismos mecânicos e inflamatórios: distorcem a cavidade endometrial, dificultam o transporte espermático e a contratilidade miometrial, e prejudicam a vascularização da decídua no sítio de implantação, favorecendo descolamentos, perdas gestacionais precoces e trabalho de parto prematuro.

Conduta

O manejo da miomatose uterina sintomática depende do desejo reprodutivo, gravidade dos sintomas e localização dos nódulos (classificação FIGO/PALM-COEIN):

• –Em pacientes com sangramento aumentado sem compressão grave e que não desejam gestação imediata: terapia medicamentosa (DIU de levonorgestrel, anti-inflamatórios, ácido tranexâmico ou análogos de GnRH como ponte cirúrgica).
• –Em mulheres sintomáticas com prole constituída e sintomas volumosos/compressivos: histerectomia.
• –Em pacientes com desejo reprodutivo futuro ou que desejam preservar o útero: miomectomia (histeroscópica para submucosos FIGO 0-2; laparoscópica ou laparotômica para intramurais sintomáticos e subserosos).
• –O que NÃO fazer: histerectomia em mulheres que desejam gestar ou curetagem uterina como tentativa terapêutica isolada para sangramento por mioma intramural.

Como isso cai nas provas

O tema miomatose costuma aparecer como diagnóstico diferencial de sangramento uterino anormal perimenopausa ou com foco em indicações cirúrgicas e complicações:

• –Pólipo endometrial vs. Mioma submucoso: ambos causam sangramento de padrão focal, mas o discriminador ultrassonográfico é a ecogenicidade (o pólipo costuma ser hiperecogênico com vaso nutricio central ao Doppler; o mioma é hipoecoico com vascularização periférica).
• –Câncer de endométrio vs. Miomatose: no câncer de endométrio, o sangramento ocorre tipicamente na pós-menopausa com endométrio espessado (> 4 a 5 mm em mulher sem TRH); no mioma, a alteração estrutural típica reside no miométrio.
• –Degeneração rubra (necrobiose asséptica): complicação aguda clássica durante a gestação, cursando com dor pélvica intensa, febre baixa e leucocitose, cujo tratamento é clínico/conservador (analgesia), nunca cirúrgico imediato.