Mulher, 42 anos de idade, com história de ciclos menstruais regulares até o momento, apresenta um quadro de sangramento uterino anormal (SUA) iniciado há, aproximadamente, 3 meses. Relata episódios de sangramento menstrual intenso, com duração superior a 10 dias e necessidade de trocas frequentes de absorventes. Além disso, tem notado aumento da frequência urinária e sensação de peso na pelve. Ao exame físico, observa-se um útero aumentado de volume (fundo próximo da cicatriz umbilical), com consistência normal à palpação. O exame especular revela sangramento ativo de baixo f luxo. O exame de ultrassonografia transvaginal mostra um útero de tamanho aumentado, com lesões arredondadas e hipoecoicas intramurais. O endométrio tem espessura de 10,0mm, sem sinais evidentes de lesão focal. Indique o exame complementar para investigar a causa do sangramento uterino anormal e avaliar sua relação com o diagnóstico principal:
A histeroscopia avalia a cavidade uterina e lesões focais endometriais/submucosas. Como a ultrassonografia mostrou endométrio regular de 10 mm (compatível com a fase do ciclo no menacme) e nódulos puramente intramurais, o procedimento invasivo com biópsia não é a prioridade diagnóstica.
O preventivo de colo uterino destina-se ao rastreamento de neoplasias precursoras do colo uterino e não tem papel na elucidação de miomatose uterina corporal volumosa e sangramento menstrual aumentado.
Em úteros muito volumosos (com fundo próximo à cicatriz umbilical), a ressonância magnética de pelve é o exame de maior acurácia para mapear a localização exata, tamanho e extensão de todos os nódulos miomatosos, orientando o diagnóstico topográfico e a decisão terapêutica.
A laparoscopia diagnóstica é reservada para investigação de endometriose profunda/dor pélvica intratável sem diagnóstico firmado, não tendo indicação primária na propedêutica de miomatose intramural volumosa.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Útero aumentado de volume (fundo próximo da cicatriz umbilical)" associado a "lesões arredondadas e hipoecoicas intramurais" ao ultrassom. Diante de um útero volumoso que ultrapassa a pelve verdadeira, a ressonância magnética pélvica é o padrão-ouro para o mapeamento preciso do número, topografia, relação com o endométrio e extensão das lesões (miomas), permitindo o planejamento terapêutico adequado.
Raciocínio clínico
Nossa paciente de 42 anos apresenta a tríade clássica do mioma volumoso: sangramento uterino anormal (menorragia), sintomas compressivos urinários e sensação de peso pélvico. O ultrassom transvaginal confirmou o diagnóstico de miomatose ao identificar nódulos intramurais hipoecoicos e descartou pólipos ou espessamento endometrial focal suspeito (endométrio de 10 mm é normal na fase lútea/menacme).
No entanto, um útero com fundo na altura da cicatriz umbilical (~20 semanas gestacionais) tem seu campo acústico limitado na ultrassonografia transvaginal e suprapúbica. Para avaliar a extensão anatômica precisa, relação com o miométrio/cavidade e planejar a conduta cirúrgica ou intervencionista, a ressonância magnética pélvica é o exame de escolha.
O que elimina os diferenciais:
- –A histeroscopia avalia a cavidade endometrial (miomas submucosos e pólipos), mas não quantifica nem mapeia nódulos intramurais ou subserosos em um útero deste volume.
- –A colpocitologia oncótica avalia colo uterino e não esclarece sangramento de origem corporal nem o volume uterino.
- –A laparoscopia tem papel na endometriose e dor pélvica crônica, incompatível com a miomatose volumosa isolada já identificada.
Por que acontece
Os miomas intramurais aumentam a superfície endometrial total, causam distorção venosa local e prejudicam a contratilidade miometrial fisiológica durante a menstruação, gerando fluxo intenso e prolongado. O volume tumoral comprime a bexiga anteriormente, reduzindo sua capacidade de complacência e provocando polaciúria por efeito de massa.
Conduta
De acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e a Febrasgo, a ultrassonografia pélvica/transvaginal é o exame de primeira linha, mas a ressonância magnética de pelve é indicada para úteros muito aumentados, múltiplos miomas e no planejamento cirúrgico conservador (miomectomia) ou embolização de artérias uterinas. Não está indicada a curetagem uterina às cegas nem laparoscopia diagnóstica inicial neste cenário.
Como isso cai nas provas
A miomatose uterina costuma ser cobrada na diferenciação entre os tipos de sangramento e suas causas estruturais (sistema PALM-COEIN da FIGO). As confusões mais comuns envolvem:
- –Miomatose vs. Pólipos e Câncer de Endométrio: o discriminador é a imagem cavitária — pólipos e adenocarcinoma exigem histeroscopia com biópsia endometrial quando há espessamento endometrial suspeito (> 4-5 mm na pós-menopausa ou lesão focal no menacme), enquanto o mioma intramural/subseroso puro preserva a linha endometrial homogênea.
- –Mioma submucoso (FIGO 0, 1, 2) vs. Mioma intramural (FIGO 3, 4, 5): o submucoso causa sangramento intenso mesmo sendo pequeno e seu padrão-ouro propedêutico/terapêutico é a histeroscopia, enquanto miomas intramurais volumosos são mapeados por ressonância magnética.
Para memorizar
- –Sangramento aumentado + sintomas compressivos + útero aumentado = Miomatose uterina
- –Primeiro exame de rastreio: Ultrassonografia transvaginal
- –Exame padrão-ouro para mapeamento anatômico e úteros gigantes: Ressonância magnética pélvica
- –Endométrio de 10 mm no menacme é fisiológico e não exige biópsia de rotina na ausência de lesão focal
- –Histeroscopia é indicada para avaliação da cavidade (mioma submucoso e pólipo), não para doença intramural difusa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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