Mulher, 42 anos de idade, com história de ciclos menstruais regulares até o momento, apresenta um quadro de sangramento uterino anormal (SUA) iniciado há, aproximadamente, 3 meses. Relata episódios de sangramento menstrual intenso, com duração superior a 10 dias e necessidade de trocas frequentes de absorventes. Além disso, tem notado aumento da frequência urinária e sensação de peso na pelve. Ao exame físico, observa-se um útero aumentado de volume (fundo próximo da cicatriz umbilical), com consistência normal à palpação. O exame especular revela sangramento ativo de baixo f luxo. O exame de ultrassonografia transvaginal mostra um útero de tamanho aumentado, com lesões arredondadas e hipoecoicas intramurais. O endométrio tem espessura de 10,0mm, sem sinais evidentes de lesão focal. Considerando os achados clínicos e de imagem, indique o diagnóstico mais provável para essa paciente:
O quadro clínico de menorragia com sintomas compressivos e o achado ultrassonográfico de lesões hipoecoicas e arredondadas intramurais caracterizam com precisão a miomatose uterina.
A hiperplasia endometrial acomete primariamente o endométrio, manifestando-se à ultrassonografia como espessamento endometrial anormal e heterogêneo, e não como lesões nodulares hipoecoicas no miométrio.
O câncer endometrial gera sangramento uterino anormal, mas decorre de lesão focal ou espessamento endometrial irregular e evidente, além de não justificar isoladamente nódulos intramurais hipoecoicas e útero palpável ao nível da cicatriz umbilical sem invasão óbvia.
A Síndrome dos Ovários Policísticos cursa tipicamente com oligo/anovulação (ciclos irregulares e infrequentes), hiperandrogenismo e ovários de aspecto policístico ao USG, não causando nódulos miometriais ou aumento uterino desse porte.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Útero de tamanho aumentado, com lesões arredondadas e hipoecoicas intramurais" associado a "fundo próximo da cicatriz umbilical" e "aumento da frequência urinária e sensação de peso na pelve". O achado ultrassonográfico característico de nódulos hipoecoicos no miométrio em conjunto com aumento uterino expressivo e sintomas compressivos fecha o diagnóstico de leiomiomatose uterina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente de 42 anos apresenta sangramento uterino anormal do tipo menorragia (sangramento menstrual intenso e prolongado) acompanhado de sintomas compressivos vesicais e pélvicos. O exame físico revela útero bastante volumoso e a ultrassonografia sela a etiologia: as lesões intramurais hipoecoicas representam os leiomiomas. O endométrio de 10 mm é esperado para a fase lútea/secretora em mulher no menacme (limiar de espessamento no menacme costuma ser considerado > 12 a 16 mm, a depender da fase) e não apresenta lesões focais, afastando neoplasia ou pólipos endometriais como causa primária.
Por que acontece
Os leiomiomas são tumores monoclonais benignos de músculo liso cuja proliferação é dependente de estrogênio e progesterona. O sangramento aumentado ocorre pelo aumento da superfície endometrial total, dilatação de vênulas peritumorais e desregulação de fatores hemostáticos e angiogênicos miometriais locais, enquanto os sintomas urinários decorrem da compressão mecânica direta pelo útero volumoso sobre a bexiga.
Conduta
A conduta depende do desejo reprodutivo e da gravidade dos sintomas (baseada nas diretrizes da FEBRASGO). Para pacientes sintomáticas com prole definida e útero muito aumentado com sintomas compressivos, a histerectomia é o tratamento cirúrgico definitivo padrão-ouro. Caso deseje preservar o útero ou a fertilidade, opta-se por miomectomia. O controle medicamentoso inicial pode ser tentado com ácido tranexâmico ou DIU de levonorgestrel (se a cavidade não estiver significativamente distorcida), e agonistas de GnRH podem ser usados a curto prazo no pré-operatório para redução volumétrica e correção de anemia. O que NÃO fazer: raspagem/curetagem sem indicação ou ablação endometrial cega em útero volumoso com distorção miometrial.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente associando a clínica de SUA e sintomas compressivos ao padrão de imagem característico. Duas confusões recorrentes:
- –Hiperplasia/Câncer de endométrio: o sangramento em idade perimenopáusica ou pós-menopausa lembra o quadro, mas o discriminador é o endométrio espessado e heterogêneo na ultrassonografia (frequentemente > 4 mm na pós-menopausa ou lesão focal intracavitária), sem nódulos miometriais gigantes.
- –Adenomiose: também causa útero aumentado e sangramento com dismenorreia, mas o discriminador ultrassonográfico é o espessamento assimétrico miometrial com miométrio heterogêneo/em "raios de sol" e cistos miometriais, em vez de nódulos circunscritos.
Para memorizar
- –Nódulo hipoecoico, circunscrito, intramural ao USG = mioma (leiomioma)
- –Clínica clássica: menorragia (fluxo aumentado/prolongado) + sintomas compressivos (peso, polaciúria)
- –Tratamento definitivo: histerectomia (prole definida)
- –Preservação de fertilidade: miomectomia
- –Endométrio homogêneo de 10 mm no menacme é normal/fisiológico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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