Mulher, 28 anos de idade, sem histórico de comorbidades, procura o serviço de saúde com queixa de secreção vaginal de odor fétido que iniciou há aproximadamente 5 dias. Última menstruação há 10 dias. Refere, também, dor no baixo ventre, principalmente à palpação, e relata relação sexual desprotegida no último mês. Ao exame físico, observa-se secreção vaginal espessa e de cor amarelada, com sinais de edema no colo uterino. O exame especular revela secreção purulenta e a mobilização do colo uterino é dolorosa. A paciente não apresenta febre nem instabilidade hemodinâmica. Com base no quadro clínico dessa paciente, indique o diagnóstico mais provável:
A endometrite pós-parto ocorre exclusivamente no período puerperal, enquanto a nossa paciente relata menstruação há 10 dias e nega parto recente.
A candidíase vaginal é restrita à vulva e vagina, cursando classicamente com prurido intenso e corrimento branco grumoso ("leite talhado"), sem causar dor à mobilização do colo uterino ou secreção purulenta cervical.
Embora a tricomoníase cause secreção amarelada/esverdeada e colo com aspecto em morango/edemaciado, ela é uma infecção do trato genital inferior e não justifica dor à palpação abdominal ou dor à mobilização do colo uterino.
A presença de dor em baixo ventre, secreção purulenta e dor à mobilização cervical em paciente jovem sexualmente ativa preenche os critérios clínicos diagnósticos de Doença Inflamatória Pélvica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Dor no baixo ventre, principalmente à palpação" somada a "secreção purulenta" no exame especular e "mobilização do colo uterino dolorosa". A presença de dor pélvica associada à dor à mobilização cervical em mulher jovem sexualmente ativa fecha o diagnóstico de Doença Inflamatória Pélvica (DIP) por demonstrar acometimento do trato genital superior.
Raciocínio clínico
A paciente tem secreção purulenta cervical associada a sinais de invasão do trato genital superior: dor espontânea e à palpação no hipogástrio com dor à mobilização do colo uterino.
- –Vulvovaginites (Candida, Trichomonas, vaginose bacteriana) limitam-se à mucosa vaginal e à ectocérvice, não cursando com peritonismo pélvico nem dor à mobilização cervical.
- –Cervicite isolada apresenta colo edemaciado e secreção mucopurulenta, mas sem dor pélvica e sem dor ao toque bimanual.
- –Endometrite pós-parto exige contexto puerperal (a paciente menstruou há 10 dias e não tem relato de gestação recente).
A ascensão dos patógenos além do orifício interno do colo configura DIP (estágio I de Monif, estável e afebril).
Por que acontece
Bactérias como Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae ascendem da cérvice para o endométrio, tubas uterinas e peritônio pélvico. A inflamação dos ligamentos uterossacros e do peritônio adjacente gera dor intensa quando o colo é tracionado ou mobilizado durante o toque bimanual.
Conduta
Segundo o PCDT de IST do Ministério da Saúde (2022), o tratamento para DIP ambulatorial (estágio I de Monif) é:
- –Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.
- –Reavaliação clínica obrigatória em 48 a 72 horas (se mantiver dor ou febre, indicar internação para terapia parenteral).
- –Não tratar apenas com esquemas locais/vaginais ou monoterapia, pois é mandatória a cobertura combinada para gonococo, clamídia e anaeróbios.
Como isso cai nas provas
- –Cervicite/Vulvovaginite vs. DIP: o discriminador é a dor à mobilização do colo uterino ou dor anexial ao toque bimanual, presentes apenas na DIP.
- –DIP ambulatorial vs. DIP de tratamento hospitalar: o discriminador para indicar internação imediata é Monif ≥ II (presença de massa pélvica/abscesso tubo-ovariano, peritonite difusa), gravidez, intolerância oral, sepse ou falha do esquema ambulatorial após 72 horas.
- –Apendicite aguda vs. DIP: a apendicite cursa com dor migratória para fossa ilíaca direita e não apresenta secreção endocervical purulenta.
Para memorizar
- –Dor pélvica + dor à mobilização do colo + secreção purulenta = DIP
- –Dor à mobilização cervical indica infecção do trato genital superior (acima do colo)
- –Esquema ambulatorial: Ceftriaxona (dose única) + Doxiciclina (14 dias) + Metronidazol (14 dias)
- –Reavaliação mandatória em 48 a 72 horas
- –Parceiros dos últimos 60 dias devem ser testados e tratados para clamídia e gonococo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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