O que decide a resposta

A busca pela "conduta inicial mais adequada para o controle do diabetes gestacional" define a questão. Em paciente com diagnóstico recente de DMG sem descompensação aguda, o primeiro passo obrigatório é a terapia não farmacológica (orientação nutricional e atividade física) associada ao automonitoramento da glicemia capilar por 1 a 2 semanas antes de indicar qualquer fármaco.

Raciocínio clínico

Temos uma gestante de 26 semanas com TOTG 75g alterado, preenchendo critérios para diabetes mellitus gestacional (DMG).

• –A abordagem do DMG segue uma escada terapêutica: a base inicial são as mudanças de estilo de vida somadas ao perfil glicêmico (glicemias capilares em jejum e pós-prandiais).
• –Por que não insulina agora? A insulinoterapia só entra se as metas glicêmicas não forem atingidas após 1 a 2 semanas de dieta e exercícios, ou se houver sinais ultrassonográficos precoces de repercussão fetal (circunferência abdominal fetal ≥ percentil 75/90).
• –Por que não metformina? Além de não ser a conduta inicial (que deve ser não farmacológica), a metformina não é a primeira escolha farmacológica na gestação pelas diretrizes nacionais, cabendo esse papel à insulina.
• –Por que não "dieta restritiva"? A gestante não deve fazer restrição calórica severa, pois a cetonemia materna resultante prejudica o desenvolvimento neurológico fetal; a dieta deve ser balanceada e normocalórica fracionada.

Por que acontece

No segundo e terceiro trimestres, os hormônios contrainsulínicos placentários (lactogênio placentário, cortisol, progesterona) elevam a resistência periférica à insulina. A contração muscular durante a atividade física e a substituição de carboidratos simples por fibras promovem a translocação de GLUT-4 independentemente da insulina, controlando os níveis glicêmicos em mais de 70% das pacientes sem necessidade de medicação.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde, a conduta inicial consiste em:

• –Terapia nutricional individualizada e balanceada, sem jejum prolongado nem restrição calórica extrema.
• –Atividade física aeróbica de intensidade moderada (mínimo de 150 min/semana), se não houver contraindicação obstétrica.
• –Automonitoramento glicêmico capilar (alvos: jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL e 2h pós-prandial < 120 mg/dL).
• –O que NÃO fazer: Não iniciar hipoglicemiante oral ou insulina de imediato sem um período de teste da intervenção comportamental em paciente estável.

Como isso cai nas provas

• –Diagnóstico vs. Conduta inicial no DMG: O TOTG-75g alterado confirma o DMG (basta 1 valor alterado: jejum ≥ 92 mg/dL, 1h ≥ 180 mg/dL ou 2h ≥ 153 mg/dL). Confirmou DMG, a resposta da conduta inicial é sempre MEV + perfil glicêmico capilar.
• –MEV inicial vs. Falha de MEV: A indicação de insulina só é resposta correta se o enunciado relatar que a paciente "já está em dieta há 2 semanas" e mantém > 30% das glicemias capilares acima do alvo.