O que decide a resposta

"Presença de massa em mesogástrio, pulsátil, medindo cerca de 5,0cm" somada à evolução com "intensa dor aguda lombar com irradiação para o abdome e hipotensão". Temos a tríade clássica do aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto: dor abdominal/lombar súbita, massa pulsátil e instabilidade hemodinâmica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente já tinha o diagnóstico clínico prévio de aneurisma de aorta abdominal (massa pulsátil mesogástrica em idoso, homem e tabagista). A complicação mais temida dessa dilatação é a ruptura.

• –Isquemia mesentérica aguda por oclusão de artéria mesentérica superior: cursa com dor abdominal desproporcional ao exame físico em paciente vasculopata ou com fibrilação atrial, mas não gera massa pulsátil prévia nem choque hemorrágico hiperagudo com dor lombar típica de rotura retroperitoneal.
• –Neoplasia de cólon perfurada: causaria abdome agudo perfurativo com peritonite difusa ou choque séptico, e não choque hemorrágico súbito associado a massa pulsátil.
• –Úlcera péptica perfurada: apresenta-se com dor súbita em epigástrio ("em facada"), abdome em tábua e pneumoperitônio, sem relação com a massa pulsátil prévia.

Por que acontece

A degeneração da camada média da aorta associada ao estresse hemodinâmico leva à dilatação progressiva; quando a tensão na parede (Lei de Laplace) supera a resistência elástica tecidual, ocorre a ruptura da parede aórtica. O sangramento inicial comumente se tampona no retroperitônio, gerando dor lombar aguda intensa com irradiação anterior, seguida de hipotensão por choque hipovolêmico/hemorrágico.

Conduta

Segundo as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV):

• –Diante da suspeita de AAA roto em paciente instável com diagnóstico prévio conhecido: indicação cirúrgica de emergência (laparotomia exploradora imediata para clampeamento aórtico ou reparo endovascular - EVAR, se anatomia e equipe habilitadas).
• –Se o paciente estiver hemodinamicamente estável: realizar angiotomografia computadorizada de abdome para planejamento cirúrgico.
• –Na ressuscitação inicial: adotar hipotensão permissiva (PAS entre 80-100 mmHg) para evitar o deslocamento do trombo retroperitoneal e piora do sangramento antes do controle vascular proximal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação do abdome agudo vascular e na definição de conduta na suspeita de rotura. Duas confusões recorrentes:

• –Dissecção aórtica aguda: também cursa com dor intensa e irradiação (dor interescapular/torácica lancinante), mas costuma apresentar picos hipertensivos iniciais, assimetria de pulsos periféricos e acomete aorta torácica/arco, diferindo do choque hemorrágico com massa pulsátil do AAA roto.
• –Cólica nefrética: pode compartilhar a dor lombar com irradiação para abdome/pelve, mas não causa hipotensão, cursa com paciente inquieto e sem massa pulsátil.