Paciente, sexo masculino, 75 anos de idade, procura o ambulatório com queixa de massa abdominal há 3 meses. O paciente nega dor abdominal ou outras queixas. Refere hipertensão, diabetes e dislipidemia controlados. Ex-tabagista de 20 cigarros/dia, por 40 anos e parou há 10 anos. Ao exame físico, bom estado geral, corado, FC: 68bpm, PA: 154x92mmHg; auscultas respiratória e cardíaca sem alterações; abdome plano, flácido, presença de massa em mesogástrio, pulsátil, medindo cerca de 5,0cm e indolor à palpação. Identifique o exame complementar inicial mais adequado para esse paciente:
A tomografia (idealmente angio-TC) é o exame padrão para o planejamento anatômico pré-operatório da correção cirúrgica ou endovascular, mas não é o exame complementar inicial para a investigação ambulatorial.
A ultrassonografia é o exame de escolha inicial: possui sensibilidade e especificidade próximas a 100%, é não invasiva, de baixo custo, amplamente disponível e não expõe o paciente a radiação ionizante ou contraste iodado nefrotóxico.
A ressonância magnética tem custo elevado, menor disponibilidade e tempos de aquisição mais longos, sendo reservada para situações de exceção onde há contraindicação absoluta ao contraste iodado da tomografia no pré-operatório.
A radiografia simples pode demonstrar calcificação da parede aórtica incidentalmente, mas tem baixíssima sensibilidade, não avalia o diâmetro com precisão e não tem papel na avaliação inicial do AAA.
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Comentário
Cirurgia › Aneurismas › Aneurisma de Aorta Abdominal
O que decide a resposta
A presença de "massa em mesogástrio, pulsátil, medindo cerca de 5,0cm e indolor à palpação" em um idoso ex-tabagista define a principal hipótese: aneurisma de aorta abdominal (AAA) assintomático. O enunciado pede expressamente o exame complementar inicial, e o padrão-ouro para triagem, confirmação diagnóstica e seguimento do AAA é a ultrassonografia de abdome.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o perfil clássico do AAA: homem, idoso (> 65 anos), hipertenso e com carga tabágica pesada, apresentando massa pulsátil indolor no exame físico.
Diante da suspeita de AAA eletivo, a dúvida frequente é entre ultrassom e tomografia:
- –A ultrassonografia (USG) é não invasiva, isenta de radiação/contraste nefrotóxico, de baixo custo e tem sensibilidade próxima de 100% para medir o diâmetro aórtico. Por isso, é o método inicial.
- –A angiotomografia computadorizada (angio-TC) tem indicação mandatória apenas para o planejamento cirúrgico (quando o aneurisma atinge diâmetro cirúrgico, geralmente ≥ 5,5 cm em homens, ou apresenta crescimento acelerado) ou na suspeita de rotura em paciente hemodinamicamente estável. Como exame inicial de triagem/confirmação ambulatorial, a USG precede a tomografia.
Por que acontece
O tabagismo e o envelhecimento causam degradação proteolítica da elastina e do colágeno na camada média da parede aórtica, associada a estresse hemodinâmico crônico. A perda da integridade estrutural leva à dilatação progressiva do vaso, que se torna palpável como uma massa pulsátil indolor na linha média abdominal.
Conduta
Segundo a diretriz da Society for Vascular Surgery (SVS) e da SBACV:
- –Diagnóstico inicial e rastreio: Ultrassonografia de abdome.
- –Indicação de intervenção cirúrgica eletiva (homens): Diâmetro aórtico ≥ 5,5 cm (ou ≥ 5,0 cm em mulheres), crescimento rápido (> 1,0 cm/ano ou > 0,5 cm em 6 meses) ou sintomas relacionados (dor).
- –Se a USG confirmar diâmetro em torno de 5,0 cm sem critérios de intervenção imediata, o paciente deve manter seguimento ultrassonográfico a cada 6 meses, com controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular (cessação do tabagismo, controle pressórico e uso de estatina). Não se deve solicitar angio-TC rotineiramente antes de definir a indicação de intervenção cirúrgica.
Como isso cai nas provas
- –USG de abdome vs. Angiotomografia: A USG é o exame para diagnóstico inicial, rastreio e seguimento; a Angio-TC é o exame para planejamento cirúrgico pré-operatório ou avaliação de rotura em paciente estável.
- –Aneurisma de Aorta Abdominal vs. Dissecção Aórtica: O AAA assintomático é um achado incidental de massa pulsátil; a dissecção aórtica cursa com dor torácica/abdominal súbita, lancinante e assimétrica, com necessidade imediata de angio-TC.
Para memorizar
- –Massa abdominal pulsátil em idoso tabagista = Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)
- –Exame inicial / rastreio / seguimento = Ultrassonografia de abdome
- –Exame de planejamento pré-operatório ou rotura no estável = Angio-TC de abdome
- –Limiar cirúrgico eletivo em homens = ≥ 5,5 cm (mulheres = ≥ 5,0 cm) ou expansão rápida (> 1 cm/ano)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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