Paciente, sexo masculino, 45 anos de idade, procura o Pronto-Socorro com queixa de olhos amarelados e dor abdominal há 1 semana. Refere episódios prévios de diminuição do apetite e náuseas associados à dor abdominal, principalmente durante a alimentação, no último ano. Relata hipertensão e diabetes, controlados por medicação. Ao exame físico, bom estado geral, afebril, corado, ictérico +2/+4; auscultas respiratória e cardíaca sem alterações; abdome plano, flácido, dor leve à palpação profunda do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. Foi realizada ultrassonografia de abdome superior que evidenciou colédoco medindo 9,0mm. Indique a conduta terapêutica adequada para tratar esse paciente:
A colecistectomia isolada não resolve a obstrução já presente na via biliar principal; manter o cálculo no colédoco no pós-operatório acarreta alto risco de colangite aguda e pancreatite biliar.
A drenagem biliar percutânea trans-hepática é reservada para obstruções biliares altas (hilares), tumores irressecáveis ou quando há falha/impossibilidade técnica de CPRE (por exemplo, após cirurgia bariátrica com bypass em Y de Roux).
O paciente tem alta probabilidade de coledocolitíase (colédoco de 9,0 mm + icterícia), sendo a CPRE o procedimento padrão-ouro para papilotomia e remoção do cálculo da via biliar.
O ácido ursodesoxicólico tem indicação restrita na dissolução química de microlitíase vesicular em pacientes não cirúrgicos; não tem papel no tratamento da obstrução coledociana aguda sintomática.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"Ictérico +2/+4" associado a "colédoco medindo 9,0mm" (limiar de normalidade ≤ 6 mm). A presença de icterícia clínica somada à dilatação da via biliar principal define alto risco para coledocolitíase, indicando intervenção terapêutica direta com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para desobstrução ductal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta história prévia típica de cólica biliar (dor pós-prandial no último ano) e abre um quadro de icterícia obstrutiva com colédoco dilatado (9 mm).
- –O que mais poderia ser?
- –Colelitíase simples: justificaria a dor prévia, mas não causa icterícia nem colédoco dilatado.
- –Colangite aguda: teria a tríade de Charcot completa; nosso paciente está afebril e sem sinais de toxemia, tratando-se de coledocolitíase obstrutiva não complicada por infecção bacteriana no momento.
- –Neoplasia periampular: causaria icterícia progressiva, geralmente indolor e sem histórico prévio de cólicas alimentares em homem jovem.
A classificação de risco da ASGE coloca o paciente na categoria de alto risco (> 50% de probabilidade de cálculo no colédoco), o que autoriza o procedimento endoscópico direto sem necessidade de colangiorressonância prévia.
Por que acontece
Um cálculo formado na vesícula biliar migrou pelo ducto cístico e impactou na porção distal do colédoco ou na ampola de Vater. A obstrução mecânica impede a drenagem da bile para o duodeno, gerando dilatação retrógrada da árvore biliar (colédoco de 9,0 mm) e refluxo de bilirrubina conjugada para a corrente sanguínea, manifestando-se como icterícia.
Conduta
Segundo a diretriz da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE):
- –CPRE com papilotomia e extração de cálculos para desobstrução da via biliar.
- –Colecistectomia videolaparoscópica subsequente (idealmente na mesma internação hospitalar) para evitar novos episódios de migração litiásica.
O que NÃO fazer: colecistectomia isolada sem exploração ou desobstrução da via biliar (deixar o cálculo no colédoco pode precipitar colangite aguda supurativa ou pancreatite biliar grave) nem drenagem percutânea como primeira escolha sem contraindicação à via endoscópica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de estratificação de conduta conforme a probabilidade de coledocolitíase:
- –Colelitíase sintomática não complicada: dor após ingesta gordurosa, mas colédoco ≤ 6 mm e bilirrubinas normais; a conduta é colecistectomia eletiva isolada.
- –Coledocolitíase de risco intermediário: colédoco dilatado sem icterícia ou apenas alteração leve de enzimas hepáticas; a conduta é colangiorressonância (ou ecoendoscopia) antes de indicar CPRE.
- –Colangite aguda: presença da tríade de Charcot (febre + dor em hipocôndrio direito + icterícia); exige antibioticoterapia venosa imediata além da desobstrução biliar de urgência.
Para memorizar
- –Icterícia + colédoco > 6 mm = alto risco de coledocolitíase
- –Alto risco = CPRE direta (diagnóstica e terapêutica)
- –Risco intermediário = Colangiorressonância ou Ecoendoscopia antes de intervir
- –Colecistectomia deve ser realizada após a desobstrução para prevenir recidiva
- –Ausência de febre afasta colangite aguda no momento da admissão
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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