O que decide a resposta

"Ao exame físico [...] ictérico +2/+4" e "ultrassonografia de abdome superior que evidenciou colédoco medindo 9,0mm". A dilatação do colédoco acima de 6,0 mm em paciente não colecistectomizado, associada a icterícia e sem visualização direta do cálculo no ultrassom, coloca o paciente na faixa de risco intermediário para coledocolitíase (critérios ASGE). Para confirmar o diagnóstico sem os riscos de um procedimento invasivo, o método de imagem padrão-ouro é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta história típica de cólica biliar prévia (dor pós-prandial associada a náuseas) que evoluiu com icterícia e dor em hipocôndrio direito. O ultrassom mostrou apenas a repercussão da obstrução (colédoco ectasiado com 9,0 mm), mas não flagrou o cálculo — achado comum, já que o terço distal do colédoco costuma ser obscurecido por gases duodenais.

O que mais poderia ser?

• –Colelitíase simples sintomática: justificaria as dores prévias, mas não causa icterícia nem colédoco de 9,0 mm sem coledocolitíase associada.
• –Neoplasia periampular: causa icterícia obstrutiva com dilatação biliar, porém costuma ser indolor, progressiva e associada a perda ponderal importante e vesícula palpável (sinal de Courvoisier-Terrier).
• –Colecistite aguda: cursa com dor intensa e contínua, febre e sinal de Murphy positivo ao exame físico, achados ausentes aqui.

Como o cálculo não foi visto e o paciente não preenche critérios de altíssimo risco (não tem colangite nem cálculo visualizado na USG), o algoritmo exige comprovação não invasiva antes de indicar qualquer procedimento terapêutico.

Por que acontece

O cálculo biliar migra da vesícula para o ducto colédoco, causando obstrução mecânica e aumento da pressão a montante. Isso distende as paredes da via biliar principal (ultrapassando os 6,0 mm normais) e impede a excreção da bilirrubina direta na luz intestinal, que reflui para os sinusoides hepáticos e atinge a corrente sanguínea, manifestando-se como icterícia escleral.

Conduta

Conforme as diretrizes da ASGE 2019 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy), o paciente com risco intermediário deve realizar CPRM ou ecoendoscopia (EUS) para confirmar a coledocolitíase.

Confirmada a presença do cálculo na via biliar, a conduta é a desobstrução por CPRE terapêutica com papilotomia, seguida de colecistectomia videolaparoscópica eletiva no mesmo internamento.

O que NÃO fazer: indicar CPRE diretamente como método diagnóstico neste momento, dado o risco inerente de pancreatite pós-CPRM (cerca de 5 a 10%).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como um dilema de estratificação de conduta baseada nos critérios da ASGE para coledocolitíase.

Confusões clássicas e seus discriminadores:

• –Indicação de CPRE direta vs. CPRM: a CPRE direta exige critérios de muito alto risco (cálculo visto na USG, colangite bacteriana aguda ou bilirrubina total > 4 mg/dL associada a colédoco dilatado); na ausência desses, o caminho é a CPRM prévia.
• –Colecistite aguda vs. Coledocolitíase simples: o discriminador é a presença de sinal de Murphy e sinais flogísticos sistêmicos (febre/leucocitose) na colecistite, contra a síndrome colestática pura (icterícia sem febre) da coledocolitíase.