O que decide a resposta

"Olhos amarelados e dor abdominal há 1 semana" associados a história de dor pós-prandial no último ano e ultrassonografia com "colédoco medindo 9,0mm". O valor de referência para o diâmetro do colédoco na ultrassonografia em adultos é de até 6,0 mm (ou até 10,0 mm em colecistectomizados). A presença de icterícia clínica acompanhada de dilatação da via biliar principal (9,0 mm) em paciente com clínica prévia de cólica biliar aponta diretamente para coledocolitíase.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta icterícia obstrutiva com dor no hipocôndrio direito e histórico de sintomas dispépticos/biliares desencadeados por alimentação ao longo de 1 ano.

Vamos ao diagnóstico diferencial:

• –Colecistite aguda: manifesta-se com dor contínua e intensa em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo, associados a espessamento da parede da vesícula (> 3-4 mm) ao ultrassom. Não costuma cursar com colédoco dilatado isoladamente nem com icterícia importante (salvo se associada a colangite ou síndrome de Mirizzi).
• –Síndrome de Mirizzi: resulta da impactação de cálculo no infundíbulo ou ducto cístico comprimindo o ducto hepático comum. Na ultrassonografia, gera dilatação das vias biliares intra-hepáticas e do hepático comum, mas o colédoco distal tipicamente tem calibre normal, e não dilatado como no caso.
• –Cisto de colédoco: é uma malformação congênita rara, com dilatações císticas ou fusiformes estruturais da via biliar, diagnosticada preferencialmente na infância pela tríade de dor, massa palpável e icterícia.
• –Coledocolitíase: é a causa benigna mais frequente de obstrução biliar e dilatação ductal em pacientes com litíase sintomática prévia.

Por que acontece

O cálculo biliar migra da vesícula para a via biliar principal, gerando obstrução mecânica ao fluxo de bile. Essa hipertensão retrógrada provoca a dilatação do colédoco (> 6 mm) a montante e o refluxo de bilirrubina conjugada para a circulação sistêmica, traduzindo-se em icterícia colestática e desconforto no hipocôndrio direito.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), pacientes com probabilidade intermediária a alta de coledocolitíase (colédoco dilatado + hiperbilirrubinemia/icterícia) devem prosseguir na investigação com colangiorressonância magnética (CPRM) ou ecoendoscopia (EUS) para confirmação diagnóstica, ou CPRE para desobstrução terapêutica. O tratamento definitivo exige posterior colecistectomia videolaparoscópica no mesmo internamento para prevenir novos episódios. O que NÃO fazer: realizar colecistectomia simples sem avaliar e limpar a via biliar principal, sob risco de colangite aguda obstrutiva no pós-operatório.

Como isso cai nas provas

• –Confusão com Colecistite aguda. Discriminador: a colecistite aguda apresenta sinal de Murphy positivo, febre e espessamento parietal vesicular (> 3-4 mm), sem dilatação isolada do colédoco.
• –Confusão com Síndrome de Mirizzi. Discriminador: na síndrome de Mirizzi, a obstrução é extrínseca e alta (no ducto hepático comum); portanto, a dilatação ocorre acima da compressão e o colédoco distal mantém calibre fino/normal.
• –Confusão com Neoplasia periampular. Discriminador: neoplasias malignas cursam com icterícia progressiva e indolor com vesícula palpável (sinal de Courvoisier-Terrier), enquanto a coledocolitíase é tipicamente dolorosa, flutuante e precedida por queixas de cólica biliar.