Paciente, sexo feminino, 65 anos de idade, procura o posto de saúde relatando lesão cutânea na região malar esquerda, faz muitos anos. A paciente refere que essa lesão vem aumentando de tamanho nos últimos meses. Nega dor ou outros sintomas associados. Ao exame físico, bom estado geral, corada, presença de lesão cutânea melanocítica na região malar esquerda, plana, medindo 1,5cmx1,0cm e com bordas irregulares. Identifique a afirmação correta, de acordo com as características e os fatores prognósticos para a lesão cutânea dessa paciente:
O principal fator prognóstico isolado no melanoma primário é a espessura de Breslow (medida em milímetros da camada granulosa até a célula tumoral mais profunda), e não o subtipo histopatológico.
A invasão inicial da derme papilar define o Nível II de Clark; o Nível III caracteriza-se pelo preenchimento de toda a derme papilar até o limite da derme reticular.
A presença de ulceração histopatológica é um clássico marcador de pior prognóstico, elevando o subestadiamento T da lesão pelo AJCC.
Pacientes jovens com melanoma apresentam, comprovadamente em estudos clínicos, uma maior taxa de envolvimento e metástase para linfonodos regionais (linfonodo sentinela positivo) em comparação com idosos.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Dermatológicos › Melanoma
O que decide a resposta
A questão aborda fatores prognósticos e biologia do melanoma cutâneo, sugerido pela descrição de "lesão cutânea melanocítica na região malar esquerda, plana, medindo 1,5cmx1,0cm e com bordas irregulares" (compatível clinicamente com lentigo maligno / melanoma lentigo maligno). A alternativa correta baseia-se no comportamento biológico em que a idade mais jovem associa-se a maior taxa de positividade de linfonodo sentinela e disseminação linfática inicial em comparação a idosos.
Raciocínio clínico
No estadiamento e prognóstico do melanoma cutâneo (baseado nas diretrizes do AJCC 8ª edição):
- –O principal fator prognóstico no melanoma primário localizado não é o subtipo histológico, e sim a espessura de Breslow (em milímetros), acompanhada da presença de ulceração.
- –A presença de ulceração confere pior prognóstico e eleva a categoria T do tumor (ex.: T1a vira T1b).
- –A classificação de níveis de invasão de Clark divide-se em: Nível I (intraepidérmico/in situ), Nível II (invade derme papilar superficial), Nível III (preenche a derme papilar até a interface com a derme reticular), Nível IV (invade derme reticular) e Nível V (invade tecido celular subcutâneo).
- –Estudos epidemiológicos e diretrizes cirúrgicas demonstram que pacientes jovens apresentam maior incidência de acometimento de linfonodo sentinela, embora os idosos apresentem pior sobrevida global relacionada a comorbidades e taxas mais altas de metástases à distância.
Por que acontece
Pacientes mais jovens apresentam maior densidade e reatividade da rede linfática dérmica, facilitando a migração precoce de células neoplásicas para os linfonodos regionais, enquanto pacientes idosos têm maior propensão à invasão vascular direta e hematogênica por alterações na matriz tecidual e senescência imunológica.
Conduta
Para lesões suspeitas de melanoma, a conduta padrão-ouro inicial é a biópsia excisional com margem mínima de 1 a 2 mm.
- –A ampliação definitiva de margens depende do Breslow: in situ = 0,5 a 1,0 cm; Breslow ≤ 1,0 mm = 1,0 cm; Breslow 1,01 a 2,0 mm = 1,0 a 2,0 cm; Breslow > 2,0 mm = 2,0 cm.
- –A pesquisa de linfonodo sentinela está indicada em tumores T1b (Breslow 0,8 a 1,0 mm ou < 0,8 mm com ulceração) até T4b na ausência de linfonodomegalias clínicas.
Como isso cai nas provas
O melanoma costuma aparecer com foco em estadiamento T (Breslow e ulceração) e margens cirúrgicas.
- –Carcinoma basocelular (CBC): diferencia-se por apresentar lesão perolada, telangiectasias e crescimento lento, raramente dando metástase linfonodal.
- –Carcinoma espinocelular (CEC): apresenta lesão queratótica/hiperceratógena, crostosa, frequentemente ulcerada e sobre lesões precursoras (queratose actínica), com risco de disseminação linfática proporcional ao tamanho e diferenciação.
Para memorizar
- –Principal fator prognóstico no melanoma localizado: Espessura de Breslow
- –Ulceração: fator de pior prognóstico (aumenta o estadiamento T)
- –Biópsia de escolha: Excisional com margem de 1 a 2 mm
- –Jovens têm maior risco relativo de metástase linfonodal (linfonodo sentinela positivo) do que idosos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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