Paciente, sexo feminino, 65 anos de idade, procura o posto de saúde relatando lesão cutânea na região malar esquerda, faz muitos anos. A paciente refere que essa lesão vem aumentando de tamanho nos últimos meses. Nega dor ou outros sintomas associados. Ao exame físico, bom estado geral, corada, presença de lesão cutânea melanocítica na região malar esquerda, plana, medindo 1,5cmx1,0cm e com bordas irregulares. Indique a conduta mais adequada nesse momento:
A biópsia por shaving (raspagem superficial) faz corte tangencial e secciona a base da derme, o que fragmenta a lesão e impede a correta mensuração do índice de Breslow.
A biópsia por punção (punch) retira apenas um cilindro focal da lesão, incorrendo em erro de amostragem e perda da visualização arquitetural de toda a borda e profundidade tumoral.
A biópsia excisional remove a lesão na sua totalidade com margem estreita (1 a 2 mm), permitindo ao patologista avaliar a arquitetura e determinar a profundidade de invasão (Breslow).
A biópsia incisional retira apenas uma fatia da lesão, reservada exclusivamente para casos de lesões gigantes ou localizações em que a excisão inicial seja tecnicamente inviável sem grande mutilação.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Dermatológicos › Melanoma
O que decide a resposta
"Presença de lesão cutânea melanocítica na região malar esquerda, plana, medindo 1,5cmx1,0cm e com bordas irregulares" somado ao fato de que ela "vem aumentando de tamanho nos últimos meses". A presença de critérios do ABCDE (bordas irregulares, diâmetro `> 6 mm` e evolução/crescimento recente) impõe a suspeita de melanoma, cuja confirmação diagnóstica padrão-ouro exige biópsia excisional.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma idosa com lesão melanocítica em área fotoexposta (malar) com sinais clássicos de atipia: assimetria, bordas irregulares, dimensão de 15 mm e histórico de modificação recente. O principal diagnóstico a ser confirmado ou afastado é o melanoma cutâneo (frequentemente do subtipo lentigo maligno nessa faixa etária e topografia).
O diagnóstico diferencial inclui ceratose seborreica pigmentada, carcinoma basocelular pigmentado e nevo melanocítico atípico. Para fechar o diagnóstico de melanoma e definir o tratamento, o patologista precisa avaliar a arquitetura tecidual completa e medir a profundidade vertical da invasão (índice de Breslow). Por isso, a remoção completa da lesão com margem mínima é a escolha correta.
Por que acontece
O estadiamento microestadiador e o prognóstico do melanoma dependem do índice de Breslow, que mede em milímetros a invasão celular desde a camada granulosa da epiderme até a célula tumoral mais profunda. Uma biópsia incompleta retira apenas um fragmento superficial ou focal, subestimando a espessura real do tumor e distorcendo o planejamento cirúrgico definitivo.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e do National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a conduta diante de lesão suspeita de melanoma é a biópsia excisional com margens estreitas de 1 a 2 mm, abrangendo derme e tecido celular subcutâneo.
O que NÃO fazer: biópsia por shaving (raspagem superficial) ou curetagem, pois seccionam a base da lesão e destroem o parâmetro de Breslow. Biópsias incisionais só são toleradas em situações de exceção (lesões extensas em que a exérese inicial causaria deformidade anatômica inaceitável), o que não se aplica a uma lesão de 1,5 cm passível de ressecção fusiforme simples.
Como isso cai nas provas
- –Carcinoma Basocelular (CBC) vs Melanoma: no CBC ou CEC, a biópsia incisional ou por punch é frequentemente aceita para guiar a conduta, pois o prognóstico não depende de uma medida contínua de espessura microscópica em milímetros; no melanoma, o padrão exigido é a biópsia excisional completa.
- –Margem diagnóstica vs Margem terapêutica: a biópsia é feita com margem estreita (1 a 2 mm); a ampliação definitiva (margens de 1 a 2 cm) só é executada APÓS o resultado do Breslow, evitando comprometer uma eventual drenagem linfática para biópsia de linfonodo sentinela.
Para memorizar
- –Suspeita de melanoma (regra do ABCDE) = Biópsia excisional
- –Margem diagnóstica: 1 a 2 mm (margem estreita, espessura total)
- –O parâmetro mais importante do laudo anatomopatológico é o índice de Breslow
- –Shaving e curetagem são contraindicados em lesões melanocíticas suspeitas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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