O que decide a resposta

"Mulher, 65 anos de idade", "lesão cutânea na região malar esquerda, faz muitos anos" e "lesão cutânea melanocítica [...] plana, medindo 1,5cmx1,0cm e com bordas irregulares". A associação de idade avançada, área de exposição solar crônica (face) e lesão pigmentada plana de crescimento lento ao longo de anos define o diagnóstico de melanoma lentigo maligno.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma lesão melanocítica com critérios do ABCDE presentes (assimetria, bordas irregulares, diâmetro > 6 mm e evolução/crescimento recente). A definição do subtipo histoclinico depende da topografia, do tempo de evolução e do padrão de crescimento:

• –O melanoma extensivo superficial é o subtipo mais comum no geral, mas predomina no tronco de homens e pernas de mulheres, com associação a exposição solar intermitente.
• –O melanoma nodular tem fase de crescimento exclusivamente vertical (rápida), apresentando-se como nódulo ou pápula elevada, e não como mancha plana de evolução arrastada por anos.
• –O melanoma lentigo acral localiza-se tipicamente em palmas, plantas e leito ungueal, sem relação com dano actínico crônico.
• –O lentigo maligno (in situ) e o melanoma lentigo maligno (invasivo) ocorrem caracteristicamente na face e pescoço de idosos com fotodano crônico, com longa fase de crescimento radial (horizontal) que pode durar décadas antes da invasão dérmica.

Por que acontece

O melanoma lentigo maligno decorre do acúmulo de mutações induzidas pela radiação ultravioleta crônica e cumulativa em melanócitos da camada basal da epiderme atrófica de idosos. A proliferação permanece contida intraepidermicamente (crescimento radial) por longos períodos antes de romper a membrana basal e invadir a derme (crescimento vertical).

Conduta

A confirmação diagnóstica exige biópsia excisional com margem estreita (1 a 2 mm). Na face, onde a excisão completa imediata pode causar grande defeito estético, aceita-se biópsia incisional ou por punch guiada por dermatoscopia na área mais suspeita, embora a excisional completa continue sendo o padrão-ouro sempre que viável. Uma vez confirmado o melanoma invasivo, realiza-se a ampliação de margens conforme o índice de Breslow (diretrizes NCCN/SBD).

Como isso cai nas provas

As questões de subtipos de melanoma cobram a correlação entre a clínica, a faixa etária e a localização anatômica:

• –Melanoma lentigo maligno vs. Melanoma extensivo superficial: o lentigo maligno surge na face/cabeça de idosos com dano solar crônico e evolução de anos; o extensivo superficial surge no dorso/pernas de adultos jovens a meia-idade com queimaduras solares intermitentes.
• –Melanoma nodular: não tem fase de crescimento radial prévia; apresenta-se diretamente como lesão elevada, cupuliforme, de crescimento rápido e alto índice de Breslow.
• –Carcinoma basocelular (CBC) pigmentado: pode simular melanoma na face, mas apresenta pápula/nódulo com bordas perláceas, telangiectasias e pigmentação pontilhada ou em ninhos à dermatoscopia.