Mulher, 35 anos de idade, comparece ao ambulatório para investigação de dores articulares persistentes, principalmente em mãos e punhos, há cerca de 6 meses. Relata fadiga constante, emagrecimento não intencional de 3kg, nesse período, e episódios de febre baixa intermitente. Refere aparecimento de manchas avermelhadas no rosto após exposição ao sol e queda de cabelo difusa. Ao exame físico, apresenta artrite em articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, além de leve edema nas mãos. Exames laboratoriais prévios mostraram hemoglobina: 11,2g/dL, plaquetas: 120.000/mm³ e leucócitos: 3.800/mm³. Responda de acordo com a European League Against Rheumatism e a American College of Rheumatology. Em relação ao diagnóstico mais provável, pode-se afirmar:
Embora o quadro clínico seja bastante sugestivo, a classificação pelo critério EULAR/ACR 2019 exige a demonstração laboratorial do FAN positivo como critério de entrada obrigatório, além de avaliar autoanticorpos e complemento.
O anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) e o fator reumatoide são biomarcadores específicos da artrite reumatoide, não sendo critérios classificatórios do lúpus eritematoso sistêmico.
Segundo o consenso EULAR/ACR 2019, o título de FAN ≥ 1:80 em células HEp-2 é o critério de entrada indispensável para a classificação de LES; na sua ausência, a pontuação pelos critérios não deve ser realizada.
O FAN é mais sensível que o anti-dsDNA (> 95-98% vs. 60-70%). O anti-dsDNA é mais específico e correlaciona-se com atividade de doença/nefrite, não sendo usado como substituto de triagem na ausência de FAN.
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Comentário
Clínica Médica › Colagenoses e Miopatias › Lúpus Eritematoso Sistêmico
O que decide a resposta
"Responda de acordo com a European League Against Rheumatism e a American College of Rheumatology." Pelos critérios classificatórios EULAR/ACR 2019 para Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), a presença de FAN positivo em título ≥ 1:80 (em células HEp-2) é o critério de entrada obrigatório. Se o FAN for negativo, o caso não pontua e não pode ser classificado como lúpus por esse escore.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher jovem com acometimento multissistêmico típico: sintomas constitucionais (febre e perda ponderal), cutâneos (rash fotossensível e alopecia), articulares (artrite simétrica de pequenas articulações) e hematológicos (leucopenia e plaquetopenia).
- –Artrite Reumatoide: cursa com poliartrite idêntica em mãos e punhos, mas não causa fotossensibilidade, alopecia ou citopenias imunes.
- –Lúpus Eritematoso Sistêmico: explica perfeitamente todos os domínios clínicos apresentados.
Para fechar a classificação segundo o consenso EULAR/ACR 2019, o algoritmo é estrito: primeiro testa-se o critério de entrada (FAN ≥ 1:80). Se positivo, somam-se os pontos dos domínios clínicos e imunológicos, sendo necessário atingir ≥ 10 pontos (com ao menos um critério clínico presente).
Por que acontece
O LES é a doença autoimune multissistêmica prototípica, caracterizada por perda de autotolerância a múltiplos componentes do núcleo celular. Por essa razão, o FAN apresenta sensibilidade superior a 95-98%, servindo como excelente teste de triagem inicial (porta de entrada), enquanto autoanticorpos como anti-dsDNA e anti-Sm conferem alta especificidade diagnóstica.
Conduta
A investigação exige a solicitação de FAN (HEp-2), complemento (C3 e C4), anti-dsDNA, anti-Sm, anticorpos antifosfolípide, além de sumário de urina e relação proteína/creatinina urinária para rastrear nefrite lúpica.
O tratamento base, conforme o consenso EULAR 2023, preconiza hidroxicloroquina (máximo de 5 mg/kg/dia) para todos os pacientes com LES, fotoproteção rigorosa e corticoterapia em dose mínima necessária para remissão do quadro articular/hematológico. O que não fazer: prescrever corticoterapia em altas doses ou imunossupressores pesados de rotina sem antes graduar o acometimento visceral nobre (renal/neurológico) e afastar infecções.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na forma de validação de critérios classificatórios e interpretação de autoanticorpos:
- –Artrite Reumatoide: confunde pela poliartrite simétrica de mãos; discriminador é que a AR tem marcadores como anti-CCP e Fator Reumatoide, enquanto no LES o rastreio inicial obrigatório é o FAN.
- –Síndrome Antifosfolípide (SAF): pode cursar com plaquetopenia e livedo; discriminador é a presença obrigatória de eventos trombóticos ou morbidade gestacional associados a anticorpos antifosfolípide persistentes, sem necessidade de FAN de entrada.
- –Esclerose Sistêmica: também cursa com FAN positivo e artralgias; discriminador é o acometimento cutâneo fibrótico (esclerodactilia) e anticorpos próprios (anti-Scl-70 e anticentrômero).
Para memorizar
- –FAN ≥ 1:80 em HEp-2 é o critério de entrada obrigatório no EULAR/ACR 2019
- –Classificação confirmada com escore ≥ 10 pontos (incluindo ao menos um critério clínico)
- –FAN tem a maior sensibilidade (> 95%); anti-Sm e anti-dsDNA têm alta especificidade
- –Hidroxicloroquina é indicada para todos os pacientes com LES (salvo contraindicação)
- –Anti-CCP e Fator Reumatoide definem artrite reumatoide, não LES
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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