O que decide a resposta

"Sopro diastólico em foco aórtico" fecha a presença de insuficiência aórtica (IAo) como causa da síndrome de insuficiência cardíaca do nosso paciente. Entre as opções apresentadas, febre reumática e endocardite infecciosa representam as causas clássicas e mais frequentes de lesão direta dos folhetos da valva aórtica no nosso meio.

Raciocínio clínico

Homem jovem de 41 anos com dispneia e fadiga de caráter progressivo (classe funcional NYHA I → IV) e presença de sopro diastólico aórtico.

• –O sopro diastólico na base define regurgitação aórtica.
• –As causas de IAo dividem-se em lesões primárias dos folhetos valvares (doença intrínseca) e doenças da raiz da aorta (dilatação anular).
• –A febre reumática leva à retração e fusão comissural das cúspides, sendo a principal etiologia crônica no Brasil em pacientes jovens/adultos. A endocardite infecciosa destrói ou perfura a cúspide valvar, sendo causa marcante de regurgitação aórtica.
• –Causas vasculares como síndrome de Marfan, aneurisma de aorta ascendente ou arterite de Takayasu cursam com dilatação do anel aórtico, mas são etiologias menos frequentes na população geral frente à doença reumática e infecciosa. LES (endocardite de Libman-Sacks) e trauma são causas raras.

Por que acontece

Na insuficiência aórtica, a incompetência das cúspides permite o refluxo de volume da aorta para o ventrículo esquerdo (VE) durante a diástole. Isso impõe uma sobrecarga crônica combinada de volume e pressão sobre o VE, gerando dilatação cavitária, hipertrofia excêntrica e, tardiamente, falência miocárdica com congestão pulmonar e sintomas de baixo débito.

Conduta

Pela Diretriz de Valvopatias da SBC (2020/2024), o exame confirmatório de primeira linha é o ecocardiograma transtorácico, que define a anatomia valvar, quantifica a gravidade da regurgitação e mede os diâmetros e a fração de ejeção do VE. Em pacientes com IAo importante sintomática (dispneia/fadiga), a conduta definitiva é a troca valvar aórtica cirúrgica, não devendo ser adiada para evitar disfunção ventricular irreversível.

Como isso cai nas provas

• –Estenose aórtica: sopro sistólico ejetivo (crescendo-decrescendo) em foco aórtico com irradiação carotídea e pulso parvus et tardus, enquanto a IAo apresenta sopro diastólico aspirativo e pulsos hiperdinâmicos (martelo d’água).
• –Estenose mitral: também gera sopro diastólico, mas é um ruflar diastólico em ápice (foco mitral) precedido por estalido de abertura e hiperfonese de B1, sem relação com o foco aórtico.
• –Insuficiência mitral: sopro holossistólico com ápice em foco mitral e irradiação para a axila.