O que decide a resposta

"Presença de lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) confirmada em biópsia". A lesão precursora de alto grau (NIC 2 / NIC 3) comprovada histopatologicamente é a indicação clássica para o procedimento excisional (conização ou EZT), tratando a neoplasia intraepitelial e preservando o corpo uterino e a fertilidade.

Raciocínio clínico

Nosso objetivo no rastreamento é diagnosticar e tratar lesões pré-invasivas antes da progressão para carcinoma invasor.

• –Em lesões de baixo grau (LSIL / NIC 1), a história natural mostra alta taxa de regressão espontânea, indicando apenas acompanhamento citopatológico ou colposcópico, e não conização.
• –Em lesões de alto grau (HSIL / NIC 2 e NIC 3), o risco de evolução para câncer invasor é significativo; por isso, impõe-se a exérese da zona de transformação (conização a frio ou cirurgia de alta frequência/CAF/EZT), que tem caráter diagnóstico e terapêutico definitivo.
• –Diante de tumor francamente invasor e visível (Estádio IB), a conização não é o tratamento padrão; a conduta exige estadiamento e cirurgia radical (como a histerectomia radical tipo Wertheim-Meigs) ou radioquimioterapia.
• –História familiar não altera a conduta da citologia com LSIL, que continua sendo repetição em 6 meses (se ≥ 25 anos).

Por que acontece

O HPV de alto risco oncogênico (principalmente subtipos 16 e 18) integra seu DNA ao genoma celular, expressando as oncoproteínas E6 (que degrada o p53) e E7 (que inativa o pRb). Nas lesões de alto grau (HSIL), essas alterações atingem mais de dois terços da espessura epitelial, exigindo a ressecção cirúrgica da junção escamocolunar para evitar a quebra da membrana basal e invasão estromal.

Conduta

Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA/Ministério da Saúde):

• –NIC 2 / NIC 3 confirmadas por biópsia colpodirigida: indicação de exérese da zona de transformação (EZT) tipo 1, 2 ou 3 (conização clássica a frio ou por CAF/LLETZ), a depender do tipo de zona de transformação e da extensão endocervical.
• –O que NÃO fazer: Não realizar histerectomia primária para HSIL/NIC 3 sem antes realizar a conização para afastar microinvasão oculta ou invasão franca; e não realizar conização como tratamento definitivo de carcinoma francamente invasor (como estádio IB).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como resolução de casos clínicos de rastreamento e conduta diante do resultado da citologia ou biópsia.

• –Confusão com LSIL na citologia ou NIC 1 na biópsia: o discriminador é a conduta conservadora (repetir citologia em 6 meses se ≥ 25 anos para citologia LSIL; ou observação/acompanhamento sem cirurgia imediata para NIC 1).
• –Confusão com Câncer invasor visível (Estágio IB): o discriminador é a profundidade/invasão macroscópica; se há tumor visível/estádio IB, a conduta é estadiamento e histerectomia radical (Wertheim-Meigs) ou radioterapia, não conização.