O que decide a resposta

"Homem, 77 anos de idade... sob tratamento farmacológico com múltiplas medicações... relata fadiga constante, fraqueza muscular, câimbras, dificuldade de deambular, perda de concentração e episódios ocasionais de tontura." O paciente idoso já está em polifarmácia grave (8 fármacos) e apresenta sintomas sugestivos de iatrogenia e distúrbios hidroeletrolíticos. Adicionar ou aumentar psicotrópicos agrava o risco de quedas e eventos adversos; a abordagem não farmacológica com terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a escolha segura e eficaz.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 77 anos e usa uma combinação perigosa: furosemida + dapagliflozina + venlafaxina + alprazolam + glibenclamida. As queixas de fraqueza, câimbras e tontura apontam para distúrbio hidroeletrolítico (como hiponatremia por SIADH induzida por venlafaxina ou hipocalemia por furosemida), desidratação, hipotensão ortostática ou hipoglicemia.

Aumentar a venlafaxina (A) elevaria a pressão arterial, pioraria o risco de hiponatremia e arritmias. Iniciar antipsicótico atípico (B) aumentaria mortalidade cardiovascular, risco de sedação, síndrome extrapiramidal e quedas. Prescrever outro ansiolítico (D) agravaria sedação e risco de fraturas (benzodiazepínicos violam os Critérios de Beers em idosos). Portanto, para otimizar o manejo da depressão sem piorar a cascata iatrogênica, a psicoterapia estruturada via TCC é a conduta indicada.

Por que acontece

No idoso, a farmacocinética e a farmacodinâmica estão alteradas (menor depuração renal e hepática, maior sensibilidade a drogas com ação no SNC). A venlafaxina (IRSN) e diuréticos predispõem à hiponatremia e desidratação, enquanto benzodiazepínicos causam sedação residual e ataxia, tornando intervenções não farmacológicas prioritárias para evitar a cascata iatrogênica.

Conduta

Segundo as diretrizes de depressão no idoso e os Critérios de Beers (AGS 2023), o manejo deve priorizar a terapia cognitivo-comportamental associada à revisão de fármacos (desprescrição). Deve-se dosar eletrólitos (sódio e potássio) e glicemia, além de planejar o desmame gradual do alprazolam. Nunca prescrever benzodiazepínicos de rotina nem associar novos psicotrópicos antes de investigar causas orgânicas e iatrogênicas dos sintomas físicos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em questões interdisciplinares de Geriatria, MFC e Psiquiatria com foco em polifarmácia e iatrogenia no idoso.

• –Depressão resistente vs. Sintomas por polifarmácia/iatrogenia: o discriminador é a presença de sintomas físicos novos (tontura, fraqueza, marcha instável) em vigência de múltiplos fármacos de risco, o que contraindica a escalada medicamentosa antes de medidas não farmacológicas e revisão terapêutica.
• –Transtorno de ansiedade no idoso tratado com benzodiazepínicos: a conduta correta cobrada é a retirada/desmame do benzodiazepínico (Beers) e introdução de TCC ou ISRS, nunca aumento de dose de sedativos.