O que decide a resposta

"Fadiga constante, fraqueza muscular, câimbras, dificuldade de deambular" em um paciente idoso em uso de furosemida e venlafaxina aponta diretamente para distúrbios hidroeletrolíticos iatrogênicos, com destaque para hipocalemia e hiponatremia. A investigação laboratorial inicial mais rápida, barata e resolutiva na UBS é a dosagem sérica de eletrólitos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma clássica síndrome geriátrica: polifarmácia e iatrogenia medicamentosa.

Ele faz uso de diurético de alça (furosemida), conhecido espoliador de potássio e magnésio, o que justifica as queixas neuromusculares periféricas como câimbras, fraqueza muscular e fadiga. Além disso, o uso de venlafaxina (antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina) em idosos é uma causa frequente de síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), gerando hiponatremia, que explica a tontura e a perda de concentração.

O que mais poderia ser?

• –Hipotensão postural isolada: explicaria tontura, mas não justifica fraqueza muscular difusa e câimbras.
• –Transtorno demencial ou depressivo: o enunciado deixa claro que o paciente "mantém boa funcionalidade e cognição", afastando declínio cognitivo primário agudo como causa de base.
• –Arritmia cardíaca: justificaria tontura, mas o conjunto sindrômico (fraqueza + câimbras + diurético) coloca a alteração eletrolítica como o gatilho primário inclusive para eventuais arritmias.

Por que acontece

A furosemida inibe o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻ na alça de Henle, aumentando a excreção urinária de sódio, potássio, magnésio e água; a hipocalemia resultante hiperpolariza a membrana celular de miócitos, gerando fraqueza e câimbras. Simultaneamente, psicofármacos como a venlafaxina aumentam a liberação hipofisária de ADH, levando à hiponatremia euvolêmica, que altera a osmolalidade cerebral e produz lentificação cognitiva e tontura.

Conduta

Solicitar dosagem sérica de sódio, potássio, magnésio e creatinina/ureia. Diante da confirmação, proceder à correção do distúrbio eletrolítico e à revisão de polifarmácia (desprescrição guiada pelos critérios de Beers ou STOPP/START), reavaliando a real necessidade de diurético de alça para hipertensão sem insuficiência cardíaca relatada e monitorando os psicofármacos. O que NÃO fazer: iniciar novas medicações para "tontura" ou "fraqueza" antes de checar eletrólitos e função renal.

Como isso cai nas provas

Questões de iatrogenia e polifarmácia no idoso costumam cobrar a identificação do exame inicial ou a suspensão do fármaco causador.

• –Delirium ou declínio cognitivo medicamentoso: confunde-se com demência de início recente, mas o discriminador é a flutuação do nível de consciência/atenção ou a introdução recente de fármaco anticolinérgico/sedativo (como o alprazolam), preservando a cognição basal prévia.
• –Hipotensão ortostática induzida por anti-hipertensivos: dá tontura e síncope postural, mas o discriminador aqui é a ausência de câimbras musculares e fraqueza difusa, que exigem a presença de distúrbio iônico.