O que decide a resposta

"Episódios recorrentes de tosse seca, especialmente à noite, e sibilância ocasional nos últimos 6 meses" somados a "sibilos expiratórios bilaterais" e história familiar definem uma crise de asma brônquica. Na exacerbação asmática, o achado radiológico típico reflete o aprisionamento aéreo e a hiperinsuflação pulmonar, caracterizados pela retificação das cúpulas diafragmáticas e horizontalização dos arcos costais.

Raciocínio clínico

Nosso paciente pré-escolar/escolar apresenta a tétrade clássica da asma: tosse de predomínio noturno, sibilância recorrente, piora aos esforços e atopia familiar.

Ao avaliarmos uma radiografia de tórax durante a crise aguda de broncoespasmo, o objetivo principal não é confirmar o diagnóstico (que é clínico), mas sim afastar complicações ou diagnósticos diferenciais. Quando alterada apenas pela crise, a radiografia evidencia sinais diretos de aprisionamento de ar:

• –Hiperinsuflação pulmonar: aumento dos espaços intercostais, horizontalização/retificação dos arcos costais e rebaixamento/retificação das cúpulas diafragmáticas;
• –Hipertransparência pulmonar difusa;
• –Eventual espessamento peribronquial ou atelectasias laminares por tampão mucoso.

Infiltrados alveolares e broncogramas aéreos sugerem consolidação pneumônica bacteriana, enquanto pneumatoceles apontam para pneumonia estafilocócica complicada.

Por que acontece

A obstrução inflamatória difusa das vias aéreas inferiores (broncoconstrição, edema de mucosa e hipersecreção de muco) gera um mecanismo valvular: o ar entra com maior facilidade na inspiração ativa, mas fica retido durante a expiração passiva. Esse aprisionamento progressivo de ar eleva o volume residual pulmonar, distendendo a caixa torácica e empurrando o diafragma para baixo, o que resulta visualmente na retificação do diafragma e na abertura/retificação dos arcos costais.

Conduta

Segundo as diretrizes da GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –O manejo da crise leve a moderada consiste em beta-2 agonista de curta ação inalatório (salbutamol) 4 a 10 jatos via espaçador a cada 20 minutos na primeira hora, associado a corticoide sistêmico oral (prednisolona 1-2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias) para acelerar a resolução e prevenir recidivas.
• –O que NÃO fazer: Não solicitar radiografia de tórax de rotina para todo paciente em crise asmática. A imagem está reservada exclusivamente para casos com assimetria na ausculta, febre alta persistente, suspeita de pneumotórax/pneumomediastino ou ausência de resposta ao tratamento broncodilatador inicial.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado associando a clínica de broncoespasmo a imagens ou achados radiológicos de hiperinsuflação, ou exigindo a distinção entre crise pura e complicações infecciosas.

• –Pneumonia bacteriana aguda: apresenta consolidação alveolar com broncograma aéreo e febre alta associada, discriminando-se da crise de asma clássica afebril.
• –Pneumonia estafilocócica / complicada: apresenta pneumatoceles ou derrame pleural parapneumônico, enquanto a asma cursa com parênquima hipertransparente sem lesões escavadas/císticas.
• –Aspiração de corpo estranho: cursa com hiperinsuflação ou atelectasia unilateral/assimétrica de início súbito, ao contrário da hiperinsuflação simétrica e bilateral da asma.