O que decide a resposta

"Menino, 6 anos de idade" com "episódios recorrentes de tosse seca, especialmente à noite, e sibilância ocasional nos últimos 6 meses". A idade de 6 anos somada ao curso arrastado de 6 meses afasta bronquiolite viral aguda, que é uma afecção respiratória aguda restrita a menores de 2 anos de idade (com pico de incidência abaixo dos 6 meses).

Raciocínio clínico

A apresentação clínica é característica de asma brônquica: escolar com episódios recorrentes de tosse noturna, sibilância expiratória difusa, piora dos sintomas aos esforços físicos e antecedente familiar de atopia/asma.

No diagnóstico diferencial de tosse crônica e sibilância no escolar:

• –Doença do refluxo gastroesofágico: entra no diferencial por provocar tosse crônica e broncoespasmo reflexo (vagal) ou por microaspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica.
• –Fibrose cística: manifesta-se com tosse crônica, secreção mucoide espessa, infecções de repetição e sibilância, sendo investigação mandatória diante de sintomas respiratórios crônicos inexplicados.
• –Bronquiolite viral aguda: define-se como o primeiro episódio de sibilância precedido por pródromo gripal em lactentes menores de 2 anos. Não se aplica a um escolar de 6 anos com sintomas que duram meses.

Por que acontece

A bronquiolite decorre da obstrução inflamatória dos bronquíolos terminais, que têm diâmetro crítico e pouca complacência nas vias aéreas imaturas dos lactentes. No escolar de 6 anos, a árvore brônquica possui maior calibre e sustentação cartilaginosa, de modo que a sibilância reflete hiper-reatividade muscular brônquica (como na asma), e não o padrão obstrutivo da bronquiolite infantil.

Conduta

Para confirmação diagnóstica no escolar (≥ 6 anos), indica-se a espirometria com prova broncodilatadora (GINA 2024), avaliando resposta significativa com aumento do VEF₁ ≥ 12% e ≥ 200 mL após uso de broncodilatador de curta ação.

O tratamento de manutenção inicial baseia-se em corticoide inalatório (como budesonida ou fluticasona) associado ou não a broncodilatador, conforme a frequência dos sintomas diurnos e noturnos (etapas de tratamento do GINA). Não prescrever antitussígenos, mucolíticos ou antibióticos empíricos para tosse asmática.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial da criança sibilante costuma confrontar a faixa etária e a temporalidade dos sintomas:

• –Bronquiolite viral aguda vs. Asma: a bronquiolite ocorre em < 2 anos e dura de 7 a 14 dias; a asma acomete qualquer faixa etária (comum no escolar) e tem caráter crônico e recorrente.
• –Sibilante transitório da infância vs. Asma: o transitório inicia com infecções virais nos primeiros 3 anos e cessa na idade escolar sem atopia; a asma persiste e associa-se a história familiar e atopia pessoal.