O que decide a resposta

"Nega cirurgias prévias" confirma que a nossa paciente tem o útero preservado. Em mulheres com útero, o estrogênio isolado nunca deve ser utilizado por via sistêmica: a associação com progestágeno é mandatória para garantir a proteção endometrial contra hiperplasia e adenocarcinoma.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 54 anos e entrou na menopausa há 3 anos, encontrando-se perfeitamente dentro da janela de oportunidade da terapia hormonal (idade < 60 anos e tempo de pós-menopausa < 10 anos).

Ao avaliar a prescrição da terapia hormonal da menopausa (THM), a regra anatômica é soberana:

• –Mulher histerectomizada: usa estrogênio isolado.
• –Mulher com útero: exige a combinação de estrogênio + progestágeno (ou estrogênio associado a modulador seletivo do receptor de estrogênio, como o bazedoxifeno).

O sangramento uterino relatado há 3 dias pode representar sangramento de escape decorrente da própria THM, mas a indicação inicial da terapia combinada permanece incontestável.

Por que acontece

O estrogênio estimula a proliferação mitótica contínua do endométrio. Sem oposição da progesterona — que inibe receptores estrogênicos e induz a diferenciação do estroma e a apoptose celular —, instala-se um quadro de hiperplasia endometrial, o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de endométrio.

Conduta

Segundo a Febrasgo (2023) e a The North American Menopause Society (NAMS 2022):

• –Paciente com útero: prescrever regime combinado (estrogênio + progestágeno) contínuo ou sequencial.
• –Investigação do sangramento: realizar ultrassonografia transvaginal para medir o eco endometrial (espessura normal esperada ≤ 4-5 mm em usuárias de THM combinada contínua com sangramento).
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever estrogênio sistêmico sem oposição progestagênica para mulher com útero íntegro.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado na diferenciação de esquemas terapêuticos e checagem de contraindicações:

• –Mulher com útero vs. histerectomizada: o discriminador é a presença do útero, que obriga a adição de progestágeno para proteger o endométrio; na histerectomizada, o estrogênio é isolado.
• –Janela de oportunidade: o discriminador numérico é idade < 60 anos ou menos de 10 anos de menopausa, intervalo em que o perfil risco-benefício cardiovascular é favorável.